在一般人的概念里，醫(yī)藥改革的主體是藥廠、藥商、醫(yī)院、患者四方，所涉及的主要是醫(yī)患雙方市場(chǎng)。但在中國(guó)龐雜的醫(yī)療體制下，醫(yī)藥改革注定是異常復(fù)雜的，藥品價(jià)格管理的改革同樣如此。

一談到藥價(jià)形成機(jī)制的話題，其實(shí)令人很糾結(jié)。從表層來(lái)看，“看病貴”的直接原因是藥價(jià)虛高，藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重偏高（2007年這一比例約為42%），于是作為藥品價(jià)格主管部門(mén)的國(guó)家發(fā)改委在過(guò)去10年間，一共進(jìn)行了20多輪藥品降價(jià)，但“看病貴”的問(wèn)題還是沒(méi)有得到解決，僅使得藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例下降了約10個(gè)百分點(diǎn)。

 因而，更深層次的原因也被逐漸揭開(kāi)：“看病貴”的根本原因仍在于政府醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用投入有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)院缺乏追求低價(jià)藥的動(dòng)力；而連續(xù)20多輪的藥品降價(jià)打壓的是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，卻沒(méi)有解決醫(yī)療體制上的問(wèn)題。

于是逐漸意識(shí)到問(wèn)題根源所在的政府在2009年正式發(fā)動(dòng)了第三輪醫(yī)改，一方面加大醫(yī)藥衛(wèi)生投入，另一方面進(jìn)行大刀闊斧的醫(yī)保、藥價(jià)、藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制和基本藥物制度等諸項(xiàng)改革。國(guó)家發(fā)改委也承諾，將根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，從中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展方向出發(fā)，建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

然而最為關(guān)鍵的公立醫(yī)院改革卻仍未破冰，不轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制、解決“以什么補(bǔ)醫(yī)”的問(wèn)題，一味的藥品降價(jià)已被印證無(wú)濟(jì)于事。

盡管降價(jià)政策讓醫(yī)藥企業(yè)叫苦不迭，但發(fā)改委的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)政府定價(jià)的藥品占已批準(zhǔn)上市藥品數(shù)量的0．8%左右，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)占22%左右，此外自主定價(jià)占了77%左右。也就是說(shuō)，更多的高價(jià)藥不在政府的價(jià)格管控范圍之內(nèi)，就算23%的政府管控藥品對(duì)患者施行全部免費(fèi)，仍有77%的自主定價(jià)藥品將占去藥品總費(fèi)用的大部分。

因此，唯有加大醫(yī)藥衛(wèi)生支出，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，才是解決藥價(jià)虛高、看病貴的根本之策。數(shù)據(jù)顯示，30年平均來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重大概在4.07%，第一輪醫(yī)改1985～1999年期間，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重平均為3.86%；第二輪醫(yī)改期間，這個(gè)比重上升到4.88%；到第三輪新醫(yī)改期間，醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重將超過(guò)5%。而衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不低于5%是WHO的基本要求。

藥價(jià)的形成機(jī)制中還有一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不容忽視，那就是藥品招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)。目前，由于國(guó)內(nèi)仿制藥同質(zhì)化嚴(yán)重、價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，推行的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度在招標(biāo)過(guò)程中從來(lái)不接受政府指導(dǎo)價(jià)的指導(dǎo)，單純以降價(jià)為主導(dǎo)的招標(biāo)，導(dǎo)致仿制藥品價(jià)格不斷下降。因此也有業(yè)內(nèi)專家提出，這樣已經(jīng)使政府定價(jià)的指導(dǎo)性作用降低，目前確實(shí)需要搞清楚招標(biāo)采購(gòu)價(jià)與政府零售指導(dǎo)價(jià)之間的關(guān)系問(wèn)題了。

而且，在一個(gè)成熟市場(chǎng)里，一個(gè)合理的價(jià)格絕對(duì)不是由買(mǎi)方或賣(mài)方單獨(dú)制定的，買(mǎi)賣(mài)雙方有一個(gè)博弈的過(guò)程，因此這個(gè)價(jià)格應(yīng)當(dāng)以供需雙方談判為基礎(chǔ)協(xié)商制定，而不是目前執(zhí)行的按成本定價(jià)制定。

支付制度的核心問(wèn)題是醫(yī)藥價(jià)格的形成制度。如果要問(wèn)支付制度的改革對(duì)醫(yī)藥價(jià)格有什么影響，那么也許它是一種取代和被取代的關(guān)系。也就是說(shuō)，今后我們改革的方向是，用市場(chǎng)化的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制來(lái)取代現(xiàn)在的行政定價(jià)。

總體而言，在藥品價(jià)格管理的思路上，要堅(jiān)持政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，對(duì)于政府價(jià)格管控范圍內(nèi)的藥品形成“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的體系，而對(duì)于絕大多數(shù)藥品，其價(jià)格應(yīng)該通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

具體而言則可以采取藥品招標(biāo)采購(gòu)“量?jī)r(jià)掛鉤”、醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表、參保人介入藥品集中采購(gòu)、通過(guò)臨床路徑管理規(guī)范診療、改革按項(xiàng)目支付的醫(yī)保支付方式等綜合改革手段。

最為重要的是，科學(xué)的藥品價(jià)格形成機(jī)制仍有賴于政府理順?biāo)巸r(jià)管理體系，繼續(xù)加大財(cái)政投入，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。