參保人員發(fā)生騙保行為的，除了處騙保金額1至3倍罰款外，其社?？?年內(nèi)將停止使用，就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，一年限報(bào)一次。昨日，北京市人力社保局發(fā)布《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》，自本月1日起施行。

參保人員應(yīng)持卡實(shí)名就醫(yī)

據(jù)市人保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至目前，北京市共發(fā)放社?？?10萬張，1779家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，已為市民負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)58億元。社?？ㄍ茝V后，出現(xiàn)了參保人員違規(guī)開藥及不法分子騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

有關(guān)負(fù)責(zé)人說，隨著報(bào)銷比例的提高，個(gè)人只負(fù)擔(dān)少部分，參保人如果把醫(yī)保報(bào)銷的藥拿出去轉(zhuǎn)賣，能獲得一定的利潤(rùn)，因此有少數(shù)人選擇騙保牟利。

個(gè)人騙保處1至3倍罰款

《辦法》明確了對(duì)個(gè)人騙保行為的處理辦法。據(jù)市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，個(gè)人發(fā)生騙保行為的，將處以騙保金額1至3倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。繳納罰款費(fèi)用后恢復(fù)醫(yī)保待遇，但還將對(duì)該參保人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查，期限為3年。

“結(jié)算方式將由即時(shí)結(jié)算改為一年限報(bào)一次?！痹撠?fù)責(zé)人說，重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間參保人員的社?？ㄍＶ故褂?，其發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，一年一次按規(guī)定給予報(bào)銷。

■ 相關(guān)新聞

用藥異常將被重點(diǎn)審核調(diào)查

據(jù)市人保局介紹，持社?？ň歪t(yī)后，可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掌握個(gè)人的就醫(yī)情況，包括就診次數(shù)、看什么病、用藥的數(shù)量和金額等。

若發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常行為，醫(yī)保信息系統(tǒng)將發(fā)出警示。例如重復(fù)開藥或診療記錄中記載的病癥與所開藥品不符等。

今后，出現(xiàn)異常將即時(shí)被列入醫(yī)保重點(diǎn)審核范圍;若不配合審核的，將會(huì)被暫時(shí)改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，由實(shí)時(shí)結(jié)算改為個(gè)人全額墊付后再報(bào)銷。

醫(yī)生亂開藥將列入不良記錄

北京市人力社保局近期還將針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)生行為等出臺(tái)相關(guān)辦法進(jìn)行規(guī)范。

市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說，利用社?？_保之所以能夠成功，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于實(shí)名就診、因病施治的規(guī)定執(zhí)行不力也是一個(gè)重要原因。近期還將出臺(tái)文件，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為進(jìn)行規(guī)范，加大懲罰力度。今后擬建立醫(yī)生信用制度，對(duì)于不執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，給醫(yī)保基金造成損失的醫(yī)生，將列入不良記錄。

7種騙保行為重點(diǎn)監(jiān)督檢查

●偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的;

●以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的;

●轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的;

●將本人的社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，或使用他人社保卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;

●冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

●享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的;

●經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

■ 小貼士

提示

針對(duì)非法收售藥品包裝，市藥監(jiān)局還建議生產(chǎn)企業(yè)對(duì)價(jià)格較高藥品的包裝盒設(shè)計(jì)進(jìn)行修改，增加“一次性使用要求”令其無法重復(fù)使用。

舉報(bào)

市藥監(jiān)局、人保局同時(shí)希望公眾提供私自收售藥品等違法行為的線索，舉報(bào)電話83979566。經(jīng)查證屬實(shí)的將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

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