深圳在全國(guó)率先建立“低繳費(fèi)、廣覆蓋、?；尽钡霓r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,緩解了農(nóng)民工看病難、看病貴的問題。然而,近日深圳人大績(jī)效審計(jì)發(fā)現(xiàn),農(nóng)民工醫(yī)保門診費(fèi)用高,2009年全市醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院中有近六成醫(yī)院入不敷出,出現(xiàn)了超支。

記者昨日(11月23日)從深圳市人力資源和社會(huì)保障局獲悉,深圳擬修改的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”)準(zhǔn)備調(diào)高醫(yī)院門診包干費(fèi)用, 以填補(bǔ)醫(yī)院缺口,目前已結(jié)束了社會(huì)征集意見階段,正依據(jù)10月28日出臺(tái)的國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行調(diào)研調(diào)整,待完成后提交市人大審議。

就診率高,社康中心入不敷出

在寶安的寶源社康中心輸液區(qū),患重感冒的小李正在打點(diǎn)滴,這次治感冒他只花了38元,比外面診所一次100多元的醫(yī)療費(fèi)用便宜不少。深圳推行農(nóng)民工醫(yī)保后, 農(nóng)民工每個(gè)月只需繳納4元(單位繳納8元)即可享受門診、住院的報(bào)銷待遇,而在社康中心就診,藥品還可以享受七折優(yōu)惠。小李加入了深圳農(nóng)民工醫(yī)保,并綁定在該社區(qū)就診。

近年來,“低收費(fèi)、高報(bào)銷”的農(nóng)民工醫(yī)保制度讓不少社康中心“客似云來”,但也直接造成了“包干費(fèi)”的門診統(tǒng)籌基金虧損。以南山人民醫(yī)院為例,從2009年1月至2009年12月,醫(yī)院綁定醫(yī)保人數(shù)為61.091萬人,獲得的“包干費(fèi)”為366.546萬元,但就診人次卻有 17.0049萬人次,比上一年度增長(zhǎng)100.52%,門診支出費(fèi)用為491.6342萬元,年增長(zhǎng)89.87%,醫(yī)院超支125.0882萬元。

雖然南山人民醫(yī)院去年農(nóng)民工人均門診費(fèi)用僅為29.2元,但由于就診率高達(dá)27.8%,導(dǎo)致門診費(fèi)用總支出較高,使得包干費(fèi)用捉襟見肘。

“2005 年勞務(wù)工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)剛推出時(shí),社康中心負(fù)擔(dān)還不重,近幾年就診率逐年上升,勞務(wù)工保險(xiǎn)多來一個(gè)病人,社康中心就多虧一點(diǎn)?！蹦仙饺嗣襻t(yī)院一名社康中心負(fù)責(zé)人說,勞務(wù)工看的都是一些常見、簡(jiǎn)單的病,不需要作太多檢查,社康中心在藥費(fèi)方面基本上沒有利潤(rùn),治療費(fèi)、檢查費(fèi)變成了主要收入來源,但這部分收入其實(shí)也很少。

農(nóng)民工老齡化致慢性病開支增加

農(nóng)民工醫(yī)療費(fèi)用增加,也與價(jià)格便宜的甲類藥因生產(chǎn)廠家少、醫(yī)院很難購(gòu)進(jìn)有關(guān)。社康中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備有限,許多病人需轉(zhuǎn)診到醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)治。截至2010年10月底,深圳農(nóng)民工醫(yī)保參保人數(shù)超過533萬人,這也意味著越來越多的農(nóng)民工走入醫(yī)院看病。

“隨著人數(shù)增加,醫(yī)院和社康中心的收費(fèi)差距很大,如南山醫(yī)院是按1檔收費(fèi),下屬社康中心按4檔收費(fèi),上轉(zhuǎn)必使醫(yī)療費(fèi)用增加。”寶安區(qū)一家醫(yī)院的社康中心負(fù)責(zé)人說。

農(nóng)民工年齡老化這個(gè)客觀趨勢(shì)也意味著深圳未來農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院或?qū)⒚媾R更大的缺口?！盎几哐獕翰?、糖尿病等特殊慢性病的人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),治療這些病的藥品普遍價(jià)格較高。”民革深圳市委在全市多個(gè)社康中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),許多農(nóng)民工在內(nèi)地就已有嚴(yán)重的慢性病,如來就診透析的腎病患者去年有明顯增加,這導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)保支付費(fèi)用直線上升。

深圳市福田區(qū)中醫(yī)院雨田社康中心相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示,患有高血壓的農(nóng)民工就診量明顯增加,很多是從寶安龍華一帶趕過來的,40歲左右,而在前幾年基本上沒有這樣的情況。

農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院過半超支

《深圳市2010年度績(jī)效審計(jì)工作報(bào)告》近日出臺(tái),農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院超支問題再度進(jìn)入公眾視野。根據(jù)審計(jì)報(bào)告,2009年全市農(nóng)民工門診就診率 24.33%,就診達(dá)1256萬人次,85家結(jié)算醫(yī)院中有49家出現(xiàn)超支,且超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年增加,門診統(tǒng)籌基金收支平衡壓力增大。與此同時(shí),2009 年住院率0.88%,住院4.53萬人次,大病統(tǒng)籌基金結(jié)余較大,至2009年底滾存結(jié)余5.6億元。

這種現(xiàn)象的出現(xiàn)與深圳當(dāng)前實(shí)行的農(nóng)民工醫(yī)保制度密切相關(guān)。根據(jù)目前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診費(fèi)用實(shí)行包干制。每人每月12元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中,6元用于門診,1元用于門診基金調(diào)劑,5元作為大病統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。社保機(jī)構(gòu)則根據(jù)綁定在結(jié)算醫(yī)院的參保人數(shù),把門診統(tǒng)籌基金按人頭按月定額撥給結(jié)算醫(yī)院, 由醫(yī)院統(tǒng)籌管理,自主支配,并負(fù)責(zé)每月綁定在其屬下社康中心的勞務(wù)工門診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。

以南山人民醫(yī)院為例,由于農(nóng)民工醫(yī)保診金6元全部記入包干費(fèi)用,僅診金一項(xiàng)就花去包干基金逾1/4。隨著參保人就診意識(shí)增強(qiáng)和就診次數(shù)增多,超支也更為嚴(yán)重。

建議設(shè)立門診報(bào)銷封頂線

在今年“兩會(huì)”中,民革深圳市委會(huì)提出的《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)保門診包干費(fèi)用超支的提案》中就指出,農(nóng)民工醫(yī)保門診統(tǒng)籌金虧損的原因在于深圳農(nóng)民工醫(yī)保參保的準(zhǔn)入條件偏低和政策優(yōu)惠辦法過寬。與其他醫(yī)保險(xiǎn)種比較,綜合醫(yī)保診金由個(gè)人賬戶支付,住院醫(yī)保診金自費(fèi)但農(nóng)民工診金卻記入門診統(tǒng)籌基金,建議農(nóng)民工診金改為自費(fèi),減輕包干基金壓力。

此外,住院醫(yī)保繳費(fèi)比農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)高3倍,但設(shè)有每年最高可使用800元(限額),農(nóng)民工門診卻沒有設(shè)封頂線。在建議為農(nóng)民工醫(yī)保設(shè)立門診報(bào)銷封頂線的同時(shí),政協(xié)委員同時(shí)建議測(cè)算后適當(dāng)增加門診包干基金,以保證農(nóng)民工的門診費(fèi)用支出,并適當(dāng)提高農(nóng)民工醫(yī)療的準(zhǔn)入門檻,如根據(jù)在深圳工作的連續(xù)工齡長(zhǎng)短,設(shè)置不同保障內(nèi)容的醫(yī)保種類。

門診包干費(fèi)用提高2元可補(bǔ)缺

對(duì)于深圳市政協(xié)委員建議農(nóng)民工醫(yī)保增設(shè)每年使用額度的問題,深圳人力資源和社會(huì)保障局在回復(fù)政協(xié)提案時(shí)承認(rèn),原來未設(shè)定每年最高限額確實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用不利,并透露在修改《辦法》時(shí),設(shè)定每人每年社區(qū)門診統(tǒng)籌基金最高使用限額為800元。

由于去年主要超支在社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,深圳市人社局表示,在修改《辦法》時(shí),準(zhǔn)備調(diào)高農(nóng)民工醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,把每人每月5元的住院統(tǒng)籌基金,劃出2元到門診包干費(fèi)用中,門診包干費(fèi)用由原來每人每月6元,提高到每人每月8元,增加33.33%。

“2009年,全市農(nóng)民工醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌基金超支22.98%,南山人民醫(yī)院超支34.13%,調(diào)整后的包干費(fèi)用基本能彌補(bǔ)該缺口?！鄙钲谑腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說。

針對(duì)民革深圳市委會(huì)建議適當(dāng)提高農(nóng)民工醫(yī)療準(zhǔn)入門檻的問題,深圳人社局表示,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),它是政府為增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,保障其醫(yī)療需求而設(shè)立的,除了具有一般保險(xiǎn)的屬性外,還具有公益性、福利性、強(qiáng)制性的屬性,所以參保人不需做體檢,身體健康不作為參保準(zhǔn)入條件,而是根據(jù)參保時(shí)間長(zhǎng)短設(shè)置不同待遇,主要是體現(xiàn)在最高支付限額上。