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揭開(kāi)醫(yī)??ū澈蟮摹盎疑骀湣?/h1>
2011-01-17 15:39 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)藥網(wǎng) 我要評(píng)論 (0) 點(diǎn)擊:

最近,一些群眾向記者反映濫用醫(yī)??ǖ默F(xiàn)象日益嚴(yán)重。為此,記者最近深入山東、云南、寧夏等地調(diào)查,發(fā)現(xiàn)一些地方騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,手段不斷翻新。刷醫(yī)??ㄙ?gòu)物、重復(fù)參保、農(nóng)村合作醫(yī)療冒名報(bào)銷(xiāo)等做法,正侵蝕作為“救命錢(qián)”的醫(yī)?;?同時(shí)監(jiān)管環(huán)節(jié)也存在漏洞,令人擔(dān)憂(yōu)。

種種亂象侵蝕醫(yī)保卡

藥店搖身變成便利店,刷醫(yī)??苜?gòu)物,這一做法在一些城市已是“半公開(kāi)的秘密”。

記者在昆明市滇池路的云南健之佳連鎖健康藥房某分店看到,這家藥店靠門(mén)口的店面放滿(mǎn)了化妝品、洗發(fā)水、食品、飲料、紙巾等日用品,里面才是專(zhuān)門(mén)的藥品陳列架。店里有兩個(gè)結(jié)賬臺(tái),靠門(mén)口的是現(xiàn)金結(jié)賬,靠里的是醫(yī)??ńY(jié)賬,表面上似乎分得很清楚。但實(shí)際上,進(jìn)入藥店的人可以用醫(yī)??ㄙ?gòu)買(mǎi)任何物品。

記者試著用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)一個(gè)300多元的足浴盆,結(jié)果非常順利。盡管結(jié)賬臺(tái)上方掛著的牌子寫(xiě)明,不能用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)其他物品,并寫(xiě)著舉報(bào)電話(huà),但店員和消費(fèi)者都習(xí)以為常地刷著醫(yī)???。記者走訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),不僅健之佳藥店如此,昆明多家藥店都普遍存在這種情況。

與刷醫(yī)保卡購(gòu)物相比,重復(fù)參?,F(xiàn)象也越來(lái)越多,侵占了有限的公共醫(yī)保資源。今年以來(lái),山東、云南等地相繼曝光不法分子重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的騙保事件,寧夏最近發(fā)生的病人合謀騙保案更引發(fā)人們深思。寧夏吳忠市公安局今年10月向檢察機(jī)關(guān)移交系列騙保案:16名患者在吳忠市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,又編造虛假身份重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

據(jù)吳忠市公安局經(jīng)偵支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)顧梅玲透露,這些患者利用寧夏醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的漏洞,將醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后,又盜用真實(shí)發(fā)票的號(hào)碼,偽造與原發(fā)票明細(xì)項(xiàng)目、金額均不相符的假發(fā)票,再次通過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)騙保。16人共騙保64起,累計(jì)金額達(dá)到88萬(wàn)余元。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門(mén)。除了上述兩種情況外,還有分解住院人次、開(kāi)大處方、“掛床住院”等多種方式。“新農(nóng)合”資金也成為“唐僧肉”,一些農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用別人的醫(yī)保證件,然后偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報(bào)銷(xiāo)。

灰色鏈條”折射監(jiān)管漏洞

來(lái)自衛(wèi)生部的最新數(shù)據(jù)顯示,截至今年6月底,新型農(nóng)村合作醫(yī)療已覆蓋8.33億人,城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋人口3.9億人,基本醫(yī)療保障制度覆蓋率超過(guò) 90%。一些業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心,當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大,監(jiān)管機(jī)制卻沒(méi)有相應(yīng)跟進(jìn)完善,會(huì)導(dǎo)致騙保、套保者有恃無(wú)恐、“灰色利益鏈”延伸固化,甚至“漂白”。

昆明一家醫(yī)藥公司的職員告訴記者,藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤(rùn)還是其次,主要是靠返利——銷(xiāo)量越大廠(chǎng)家以贈(zèng)送貨品形式的“返利”就越多,藥店再把贈(zèng)送的貨品拿出來(lái)賣(mài),利潤(rùn)非常可觀。一些消費(fèi)者則樂(lè)于將個(gè)人賬戶(hù)資金變成實(shí)物,雙方都“贏”了,輸?shù)氖轻t(yī)保資金。

一些地方連續(xù)發(fā)生的騙保案件,折射出一條“代辦重復(fù)參?!k虛假發(fā)票、手續(xù)——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市,病人花錢(qián)就能“買(mǎi)” 到其他城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),然后去買(mǎi)假發(fā)票、辦假手續(xù)重復(fù)報(bào)銷(xiāo),并跟代辦者分成。顧梅玲說(shuō),結(jié)成“利益共同體”的病人身后,還有職業(yè)制假販假犯罪團(tuán)伙。

“令人擔(dān)憂(yōu)的是,一些人把騙、套醫(yī)保資金視為正常?!眹?guó)家行政管理學(xué)院公共管理部教授竹立家認(rèn)為,騙、套醫(yī)保現(xiàn)象大量發(fā)生,暴露出社會(huì)保障領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)缺失,同時(shí)也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。

“騙?,F(xiàn)象手段隱蔽,點(diǎn)多面廣,監(jiān)管難度大。”云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心稽核部的工作人員說(shuō),“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”的操作方式很隱蔽,藥店只向消費(fèi)者出示有物品目錄的小單供核對(duì),然后就收走,消費(fèi)者能夠帶走的小單上,卻籠統(tǒng)地寫(xiě)著“中藥、中成藥”的名目和價(jià)格,職能部門(mén)取證很難,有的地方醫(yī)保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執(zhí)法手段還是靠現(xiàn)場(chǎng)檢查。

一方面監(jiān)管不到位,另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開(kāi)大處方造成醫(yī)保資金流失,濟(jì)南市出臺(tái)新規(guī),對(duì)城鎮(zhèn)職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)按總費(fèi)用定額和人次定額“雙定額”考核,超支部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院只得把定額分解到科室后按月考核,超了定額就扣除科室及醫(yī)生收入。但這種做法導(dǎo)致定額一滿(mǎn),科室就拒收醫(yī)保病人。

曾被濟(jì)南市醫(yī)保辦聘為社會(huì)監(jiān)督員的李壽溪說(shuō),有的科室為了不超定額,寧愿空著床位也不收醫(yī)保病人,這很不公平。濟(jì)南某醫(yī)院院長(zhǎng)助理坦言,以前的政策寬松導(dǎo)致醫(yī)保超支現(xiàn)象嚴(yán)重,政府無(wú)奈之下選擇了定額管理,但這種機(jī)械限定量的辦法卻導(dǎo)致“下有對(duì)策”,值得反思。

治一治“騙保套?!鳖B疾

“當(dāng)務(wù)之急是建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)控機(jī)制?!敝窳⒓医淌谡f(shuō),如果醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)控體系比較完善,一旦騙保就會(huì)成為誠(chéng)信污點(diǎn),直至失去定點(diǎn)資質(zhì)、醫(yī)保資格。因此,在醫(yī)保改革中,一方面要建立參保人誠(chéng)信監(jiān)控體系,另一方面要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污點(diǎn)檔案,增加違法成本。

“醫(yī)療保險(xiǎn)很有必要加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)信息化?!? 山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長(zhǎng)徐凌中教授說(shuō),各個(gè)種類(lèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),給了不法分子可乘之機(jī)。像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),分別由社保、衛(wèi)生等部門(mén)分別管理,不但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享,反而還出現(xiàn)重復(fù)建設(shè)。

遏制騙保亂象,從近期看要加大監(jiān)管力度,切斷利益鏈,改變視騙保為正常的“氣場(chǎng)”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,則要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革。

在調(diào)查采訪(fǎng)中,記者發(fā)現(xiàn),一些病人騙保,也折射出醫(yī)保保障不足、政府承擔(dān)較少等問(wèn)題。28歲的吳忠市民劉兵身患尿毒癥,3次住院治療花光了家里積蓄。無(wú)奈之下,他花1.35萬(wàn)元從病友那里“買(mǎi)”來(lái)一份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),通過(guò)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)騙得5.6萬(wàn)元,其中合伙的病友分得1.3萬(wàn)元。被查處后,他無(wú)奈地說(shuō):“這樣做肯定不對(duì),但我只是想活命。錢(qián)都用來(lái)治病了,我也沒(méi)有能力還錢(qián)了?!?/p>

對(duì)此,徐凌中等專(zhuān)家表示,近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)盡管力度很大,但保障水平仍然較低,如何進(jìn)一步“提質(zhì)擴(kuò)面”,仍任重道遠(yuǎn)。

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