2011年是“新醫(yī)改”3年重點實施方案的最后一年,在新醫(yī)改3年任務(wù)的沖刺階段,百姓能否從“看病難、看病貴”中解脫出來,醫(yī)改又將走向何方?

近日,南都記者專訪了中國衛(wèi)生法學(xué)會會長、衛(wèi)生部原副部長孫隆椿,他任衛(wèi)生部副部長期間經(jīng)歷了兩次“醫(yī)改”,對于目前正在沖刺的“新醫(yī)改”,他認(rèn)為公立醫(yī)院改革非常關(guān)鍵,而新醫(yī)改最大困難在于政府投入不夠。

1992年醫(yī)改:引入市場機(jī)制不是“市場化”

南都:1997年,在你擔(dān)任衛(wèi)生部副部長期間,我國啟動了上一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生改革。

孫隆椿:應(yīng)該說那是我親歷的。我1990年調(diào)入衛(wèi)生部工作,在職期間經(jīng)歷了兩次醫(yī)改。第一次是在1992年。這個說法可能和一般人理解的不同,但我自己覺得1992年的改革非常重要。當(dāng)時的大背景是我們國家市場經(jīng)濟(jì)剛剛開始,各個行業(yè)都在向市場機(jī)制靠攏。1992年,我們提出了改革的思路,衛(wèi)生部發(fā)布了34號文件,提出衛(wèi)生事業(yè)要為人民群眾提供多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)思想。 

南都:如何理解“多層次”?

 孫隆椿:改革開放后,人民生活水平提高,收入差距也拉大了。當(dāng)時你住賓館分5星級、3星級,坐飛機(jī)分頭等艙、商務(wù)艙、經(jīng)濟(jì)艙,坐火車也有軟臥、硬臥、硬座?？墒悄愕结t(yī)院看病住院,還是一個病房8張床,你再有錢還是這個條件。過去那種低水平的、一個模式的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)不能滿足群眾需求。辦醫(yī)院的目的是為人民群眾服務(wù),雖然在醫(yī)學(xué)的專業(yè)性方面,都一樣因病施治,但服務(wù)條件應(yīng)隨市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展分出不同的層次,營造一個比較好的環(huán)境,讓有經(jīng)濟(jì)能力的人可以選擇享受更好的服務(wù)。這就是市場經(jīng)濟(jì)的概念——— 購買服務(wù)。

在這一思想指導(dǎo)下,當(dāng)年做了許多創(chuàng)新,除了普通病房外,醫(yī)院開設(shè)了“特需”病房,有單間甚至還有套間病房;門診上開始辦“專家門診”,并且一直延續(xù)至今;當(dāng)時還有“點名手術(shù)”,不過后來取消了。此外,還容許醫(yī)院辦“一院兩制”,公立醫(yī)院可以和外資、內(nèi)資合作,把某個科室、病房變成合資。

也就是把醫(yī)療服務(wù)分成了基本醫(yī)療服務(wù)和特殊醫(yī)療服務(wù)兩大類。這是按患者的經(jīng)濟(jì)力量劃分,而不是從診療上分,說白了就是經(jīng)濟(jì)算賬?；踞t(yī)療服務(wù)的部分由國家來保障,而特殊醫(yī)療服務(wù)的部分,國家可以放開讓社會資本去介入、去經(jīng)營。簡言之,就是“保住一大塊,放開一小塊”,這個思想在新醫(yī)改方案中得到了明確。

南都:所以當(dāng)時開展工作的壓力是很大的?

孫隆椿:對。因為過去醫(yī)療服務(wù)是福利性質(zhì)的、大鍋飯性質(zhì)的,突然提出變革,人們觀念上轉(zhuǎn)變不過來。我們的提法是“適應(yīng)市場機(jī)制”,但有人就認(rèn)為你把醫(yī)療服務(wù)推向市場了,就是“市場化”,還有人誤解為好大夫、好藥只給有錢人服務(wù),醫(yī)院不給老百姓看病了。這都是不全面的看法。

1997年醫(yī)改:衛(wèi)生性質(zhì)新定位曾引起爭議

南都:在34號文件發(fā)布的5年后,1997年正式開始了新的醫(yī)改。

孫隆椿:改革是個漸進(jìn)過程,不可能一蹴而就,1992年的舉措也可以看做是之后改革的預(yù)備。1996年底,新中國成立以來第一次由黨中央、國務(wù)院主持召開了全國衛(wèi)生工作會議,這說明衛(wèi)生工作的重要性。1997年,中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,內(nèi)容還是以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)為前提,再進(jìn)一步明確衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、主要任務(wù)、方針以及這一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容。這次改革涉及三大體系:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品生產(chǎn)流通體系。并首次把“重點是農(nóng)村衛(wèi)生”這句話加入到國家衛(wèi)生工作的方針里去。

此外,1997年文件還提出要重新定位我們國家衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)。經(jīng)過討論,將衛(wèi)生事業(yè)由過去的福利性質(zhì)轉(zhuǎn)為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。對這個結(jié)論,有人滿意有人不滿意。因為這是一個折中的提法。

南都:為什么說是折中的提法?

孫隆椿:什么是“社會公益事業(yè)”,國家沒有官方的解釋。一般來說公益事業(yè)就是公眾受益。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上來講,公益的概念是介于福利和市場化之間。國家拿100%,我享受,這叫福利;國家一分也不拿,個人自費,這叫市場化。那就是說國家出資在1%到99%之間都是公益事業(yè),這樣的解釋不是很模糊嘛。至于“一定的”福利補(bǔ)助,那就是“不定的”,國家沒法確定國家拿多少,當(dāng)年國家收益好,多給;如果當(dāng)年國家財政收益不好就少給。所以,實施公益性的關(guān)鍵在于政府的投入。投入越多,公益性就越高。

南都:那時候改革,老百姓有沒有體驗到看病難、看病貴?

孫隆椿:早就體會到了。怎么會沒有呢。只是那個時候大家工資很低,有病沒錢看,沒有這個需求和希望,后來大家錢多了,看病的也多了,服務(wù)條件也好了,要求也高了。這是需求上升以后的一個新的矛盾。

公立醫(yī)院搞不好會對醫(yī)改產(chǎn)生重大影響

南都:新一輪醫(yī)改從2006年就開始籌劃,經(jīng)過各方認(rèn)真研究,2010年1月21日,國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》,新一輪醫(yī)改方案正式出臺。這次醫(yī)改的目標(biāo)明確提出要解決“看病難看病貴”了。

孫隆椿:13億人口,人均國內(nèi)生產(chǎn)總值不到4000美元,不可能馬上解決“看病難看病貴”的問題。說“逐步解決”還可以。這是和國家經(jīng)濟(jì)增長有關(guān)、和工資政策相關(guān)的一個綜合平衡的問題,是多方面的因素決定的。

南都:那這次醫(yī)改,你覺得首要抓的是什么?是公立醫(yī)院嗎?

孫隆椿:太多了,公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制改革、改革以藥補(bǔ)醫(yī)等等。在這一次的新醫(yī)改方案當(dāng)中,它特別把對公立醫(yī)院的改革提到一個非常關(guān)鍵的位置上來了,這是非常重要的。眾所周知,目前公立醫(yī)院占全國醫(yī)療總量的80%,公立醫(yī)院搞不好,會對整個國家的醫(yī)改工作產(chǎn)生重大的影響。 

南都:為何公立醫(yī)院的改革這樣難以推動?

孫隆椿:問題很多,有管理體制的問題,也有不少機(jī)制的問題,這些屬于政府的決策和投入的問題。

南都:就是說還是政府補(bǔ)償問題。

孫隆椿:對呀。你要公立醫(yī)院姓“公”,體現(xiàn)公益性,那政府就要拿錢,而且要多投入,這樣才能體現(xiàn)出公益性。當(dāng)然也有管理上的問題。但是關(guān)鍵點還是在政府投入。我們的醫(yī)療總費用不足GDP的5%。中等發(fā)達(dá)國家的比率一般占到8%-9%。

南都:就我們國家的國情來看,這個比率要占到多少,情況才會比較好?

孫隆椿:起碼現(xiàn)在的5%是不夠的,起碼要7%-8%。

南都:醫(yī)改方案中提出“加快形成多元化辦醫(yī)格局,鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。”你覺得增加民營醫(yī)院的數(shù)量能夠解決目前看病貴看病難的現(xiàn)狀嗎?

孫隆椿:其實,上世紀(jì)80年代就提出引進(jìn)社會資金辦醫(yī)院,辦醫(yī)療事業(yè)。建國后,民營醫(yī)院從來沒有消失過,但是量小。要我說,發(fā)展民營醫(yī)院只能是對公立醫(yī)院服務(wù)的一個補(bǔ)充,因為中國的優(yōu)質(zhì)資源都集中在公立醫(yī)院。

“新醫(yī)改”最大困難:政府投入不夠

南都:我想問,我們現(xiàn)在推進(jìn)的這一輪醫(yī)改,最難的地方在哪里?

孫隆椿:政府投入不夠。政府財政投入最多的年代是1980年,政府投入占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的36%,到2008年只占25%,而個人支出要占40%,顯然偏大。

南都:你覺得個人負(fù)擔(dān)占多大比例合適?

孫隆椿:政府和社會支出的比例要占到60%-70%左右,個人負(fù)擔(dān)的比例要低于30%。發(fā)達(dá)國家是這樣的。中國目前做不到,但起碼要達(dá)到30%-35%。也就是說,平均每個人每年花900塊錢的醫(yī)療總費用,政府起碼出300元,單位出300元,個人只負(fù)擔(dān)1/3。這是起碼的要求。以后,政府責(zé)任加大,個人下降,降到20%,或者25%,那就更好了。

南都:那政府應(yīng)該上升到多少?

孫隆椿:政府占45%-50%,這是第二步目標(biāo)。

南都:現(xiàn)在國家提出,設(shè)想在“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生總費用個人支出比例降低到30%以下。

孫隆椿:這很好,這個目標(biāo)分量不輕,我希望能看到它實現(xiàn)。

人物簡介

孫隆椿 

1937年7月生,安徽黟縣人。1954年7月參加工作,長春地質(zhì)學(xué)院地質(zhì)測量及找礦專業(yè)畢業(yè),大學(xué)學(xué)歷,高級工程師。1990年-1998年擔(dān)任衛(wèi)生部副部長、黨組副書記。政協(xié)第九屆、十屆全國委員會委員、教科文衛(wèi)體委員會副主任?，F(xiàn)任中國衛(wèi)生法學(xué)會會長。