社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)險理賠 信息不對稱成險企絆腳石
(0) 近日，包括中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、友邦、人保健康在內(nèi)的上海30家保險公司，與上海市第六人民醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，同意將田林街道等4家作為后療基地的社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)險理賠范圍。這是醫(yī)療險、重疾險等理賠首次規(guī)?；蛏鐓^(qū)醫(yī)院放開。
一直以來，商業(yè)健康險的賠付范圍主要限于二級、三級醫(yī)院。而新醫(yī)改又明確指出，將大幅提升市民在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生診療的比例。于是，社區(qū)醫(yī)院就診如何接軌商業(yè)險理賠成為普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。記者在采訪中了解到，雖然已有4家社區(qū)醫(yī)院放開的榜樣，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，保險公司出于風(fēng)險管控的角度出發(fā)，對此仍然相當(dāng)謹(jǐn)慎。
社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)險理賠，對于看上去本應(yīng)是雙贏的事情，保險公司何以如此為難呢？記者走訪了太平洋安泰人壽、?？等藟?、泰康人壽等公司理賠科有關(guān)人士，普遍的反映是：存在信息不對稱，導(dǎo)致風(fēng)險較難管控。
保險公司的看法是，社區(qū)醫(yī)院由于在醫(yī)療設(shè)施、人員技術(shù)等方面要落后于二、三級醫(yī)院，存在著一些不規(guī)范、不合理診療，甚至過度醫(yī)療的行為。而保險公司為了對整個診療過程、醫(yī)療費(fèi)用的合理性加以全面審核，需要查閱客戶詳細(xì)的病歷、各種檢驗(yàn)、診療費(fèi)用等信息。可是，醫(yī)院卻往往不能或者不愿意提供這些信息，此為保險公司和社區(qū)醫(yī)院主要的信息不對稱現(xiàn)象。
對于理賠放寬到社區(qū)醫(yī)院，就目前來看，由于客戶在社區(qū)醫(yī)院相對住院周期較長、醫(yī)療費(fèi)用較大，從保險公司的角度，此風(fēng)險較難管控?！吧虡I(yè)醫(yī)療保險在產(chǎn)品精算時，就是依據(jù)二級甲等以上醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；而一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理不規(guī)范等許多不可控的人為因素，可能會增加商業(yè)險整體賠付?！鄙虾Ｊ斜ｋU同業(yè)公會秘書長潘漲潮如是說。
而據(jù)了解，從首次接觸到最終簽約，市六醫(yī)院和保險公司也曾走過一段漫長的談判過程。為了讓保險公司放心理賠，市六醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院還建立轉(zhuǎn)診病人的信息登記制度，包括姓名、住址、疾病診斷、診斷日期等基本信息，并每月提供給上海市保險同業(yè)公會和保險公司作為參考。
理賠有關(guān)卡客戶為難
根據(jù)市衛(wèi)生局的資料表明，目前本市228個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全面實(shí)施改造，城區(qū)基本做到了每1到2萬人群的地方建有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中心城區(qū)市民步行15分鐘路程就能找到一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并可以接受大醫(yī)院醫(yī)生的治療和指導(dǎo)。
長海醫(yī)院腫瘤科某醫(yī)師表示，一般大醫(yī)院在病房供不應(yīng)求時，會建議患者去聯(lián)合設(shè)立的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。但社區(qū)醫(yī)院通常屬于一級醫(yī)院，不在商業(yè)醫(yī)療保險的理賠范圍內(nèi)，不少患者往往陷入兩難。
事實(shí)上，“小病進(jìn)社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”是政府倡導(dǎo)的醫(yī)療改革的重要理念。醫(yī)療專家指出，如一般腦中風(fēng)等常見病完全可以在社區(qū)醫(yī)院就診就能治愈，只有20%的疑難雜癥和急危重癥患者才需要前往大醫(yī)院和專科醫(yī)院治療。
另辟蹊徑方便客戶
雖然對整體放開社區(qū)醫(yī)院理賠尚存顧慮，但保險公司已經(jīng)意識到理賠和就診的不匹配矛盾，通過險種設(shè)置或綠色通道等方式為轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院的客戶打開一扇窗戶。
太平洋安泰人壽理賠調(diào)查處主管蘇欣在接受采訪時表示，公司在兼顧風(fēng)險管控的同時，對部分醫(yī)療情況予以從寬理賠，如客戶因意外傷害事故需要就近緊急醫(yī)治，對于其在社區(qū)醫(yī)院24小時內(nèi)的初診急診費(fèi)用，予以從寬理賠。對于較遠(yuǎn)地區(qū)，如南匯、崇明地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源的具體情況，公司將南匯地區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泥城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，崇明地區(qū)中興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長江農(nóng)場職工醫(yī)院，均已列為從寬理賠醫(yī)院。
業(yè)內(nèi)專家指出，從目前的風(fēng)險管控來看，保險公司也只是有選擇性地放開一些資質(zhì)好的一級醫(yī)院，并會對理賠設(shè)置一定的門檻?？傮w而言，隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深化，逐漸放開就診醫(yī)院的限制將是一個趨勢，具體怎樣達(dá)到風(fēng)險和利益的平衡，有賴于保險公司和院方共同思量，真正給投?？蛻粢员憬?。 紀(jì)云飛
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