“兩票制”方案的實(shí)施，曾經(jīng)在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)了軒然巨波。這個(gè)從2009年初即在廣東省開始試行的“新政”，究竟只是政府理想層面的一個(gè)美好愿望，終將在業(yè)內(nèi)人士的質(zhì)疑聲中落馬？還是在市場的驗(yàn)證中最終受到企業(yè)的垂青，使百姓獲益？眾說紛紜。筆者認(rèn)為，“兩票制”是現(xiàn)代藥品流通方式的產(chǎn)物，勢在必行。 

無論是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，還是原來意義上的代理商，隨著“兩票制”的推行都將受到前所未有的挑戰(zhàn)，都需重新對自身進(jìn)行定位，并做出戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)調(diào)整，尋求合作共贏是必由之路。

[有益]

讓陽光照亮通路

《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品限價(jià)競價(jià)陽光采購實(shí)施方案》以及對實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的藥品采取的“三控”管理，這些政策上的不斷改進(jìn)和試水，從減少流通環(huán)節(jié)和商業(yè)“過票”到控制流通差價(jià)、鼓勵(lì)經(jīng)營低價(jià)品種，都不是對原有的采購流程進(jìn)行徹底改造，而是對原有流程完全“陽光化”，構(gòu)筑一個(gè)透明的框架。藥品價(jià)格的“陽光化”，并非僅僅影響著公眾是否能夠享受高質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥用品；更關(guān)鍵的是，這一價(jià)格制定過程的“陽光化”，把藥品價(jià)格的組成、藥商的利潤空間乃至政府監(jiān)管部門與商業(yè)利益聯(lián)結(jié)的可能性都透明地暴露在公眾視野之中?！　?/p>

趁勢整理市場

過去是企業(yè)發(fā)貨給代理商，代理商再發(fā)貨給商業(yè)公司，商業(yè)公司負(fù)責(zé)將貨發(fā)往醫(yī)院，醫(yī)院則付款給商業(yè)公司，商業(yè)公司再跟代理商結(jié)算，最后才是代理商付款給企業(yè)。

如圖1所示，這種藥品供應(yīng)模式直接造成了貨與款分流分離、款與款不同賬戶，并最終導(dǎo)致了底價(jià)、買賣稅票，有了票貨因票而分出若干銷售環(huán)節(jié)。如此一來，一種出廠價(jià)僅為5元的藥品，經(jīng)過流通公司變成10元，到省級經(jīng)銷商變成15元，再到開票公司變成20元，其后各環(huán)節(jié)則層層加價(jià)，最后到患者手里可能就變成了100元。對于企業(yè)而言，這十分不利于藥品的銷售。

實(shí)行“兩票制”以后，招商代理模式產(chǎn)生了顛覆性的變化——企業(yè)對同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能委托一個(gè)一級經(jīng)銷商，一級經(jīng)銷商從企業(yè)進(jìn)貨開具一道發(fā)票，供貨至醫(yī)院再開具一道發(fā)票，只有在邊遠(yuǎn)地區(qū)，才允許有二級經(jīng)銷商轉(zhuǎn)配送。監(jiān)督部門可通過兩道發(fā)票和企業(yè)掛網(wǎng)的出廠價(jià)監(jiān)控藥品流向、加價(jià)情況。這意味著，過去藥品出廠后經(jīng)過多個(gè)中間商層層加價(jià)的現(xiàn)象將被徹底改變。

也就是說，“兩票制”將使藥品流通的中間環(huán)節(jié)減少，藥價(jià)大幅降低。尤其在“三控”制度按照藥品供應(yīng)價(jià)格高低限定不同的差價(jià)率和累計(jì)差價(jià)率以后，越是低價(jià)品種，差價(jià)率就越大。而差價(jià)率決定流通企業(yè)的收益水平，終將促使經(jīng)營企業(yè)加強(qiáng)基本藥物的采購和配送，減少高價(jià)品種的經(jīng)營數(shù)量和規(guī)模，有利于基本藥物制度的深入開展，使患者受益。同時(shí)，也可保證藥廠的利益，讓一些因?yàn)閮r(jià)格低廉、利潤空間過小而被迫停產(chǎn)或改成針劑變相漲價(jià)的老藥又能重新回到醫(yī)院藥房里。

可以說，“兩票制”是對市場行為的規(guī)范，它的執(zhí)行對企業(yè)是有利的。企業(yè)可以通過“兩票制”實(shí)現(xiàn)整理市場的目的。如圖2所示，藥廠發(fā)貨到商業(yè)公司，商業(yè)公司回款給企業(yè)；商業(yè)公司發(fā)貨到醫(yī)院，醫(yī)院回款給商業(yè)公司；醫(yī)院將藥處方給患者，患者付款給醫(yī)院。中間開票兩次，流程清晰而環(huán)節(jié)分明?！?/p>

扼制竄貨頑疾

推行“兩票制”，對于規(guī)范藥品流通行業(yè)經(jīng)營行為，扼制醫(yī)藥企業(yè)渠道管理中普遍存在的竄貨，將有重大意義。竄貨又稱沖貨，即藥品越界銷售，是渠道管理的瓶頸問題，也是目前許多醫(yī)藥企業(yè)甚至一些知名企業(yè)銷售工作中遇到的頑疾之一。

竄貨一般可以分為兩類：一是惡性竄貨。醫(yī)藥公司或代理人為了獲取非正常的利潤，蓄意向其指定區(qū)域之外的藥品市場銷售產(chǎn)品，對其他區(qū)域經(jīng)銷商的銷售和網(wǎng)絡(luò)造成嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致激烈的渠道沖突。惡性竄貨通常是以低于制造商規(guī)定的出貨價(jià)向其他區(qū)域銷貨，它對已經(jīng)建立起來的分銷渠道具有極強(qiáng)的破壞力，是危害企業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)生存的最大隱患之一。

二是自然性竄貨，指醫(yī)藥公司或代理人在獲取正常利潤的同時(shí)，無意中向自己轄區(qū)之外傾銷藥品的行為。通常的表現(xiàn)方式有相鄰轄區(qū)的邊界附近互相竄貨，在流通型市場上藥品隨物流走向而傾銷到其他地區(qū)。它會導(dǎo)致轄區(qū)邊界區(qū)域及批發(fā)商利潤呈下降趨勢，影響其積極性。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為二級批發(fā)商之間的惡性竄貨，藥品隨物流走向流到其他區(qū)域，貨量大時(shí)會影響該區(qū)域的價(jià)格，造成利潤下降。

“兩票制”的實(shí)施，統(tǒng)一了流通環(huán)節(jié)中的商業(yè)性“壟斷”，每一個(gè)省將只有一個(gè)總的物流配送商（如圖3所示），物流環(huán)節(jié)非常透明，貨物流向非常清楚，特別是處方藥產(chǎn)品的流通，將在很大程度上扼制讓制藥企業(yè)頭痛的“竄貨”問題。

[影響]

打破利益分配格局

既然“兩票制”的推行具有如此重要的作用，它為什么會引起如此大的爭議？推行為何又如此困難？

傳統(tǒng)模式受沖擊

我國藥品流通領(lǐng)域的基本特點(diǎn)為“市場分散、地方割據(jù)、企業(yè)規(guī)模小、流通渠道雜亂、整體競爭力弱”，醫(yī)藥行業(yè)的同質(zhì)化競爭嚴(yán)重，要在競爭激烈的醫(yī)藥市場搶占一席之地，除了卓越的營銷能力，大部分藥企還要掌握一批擁有醫(yī)院銷售網(wǎng)絡(luò)的中間商，依靠他們的幫助提升藥品銷量。

然不論是“兩票制”還是新試水的“三控”制度，勢必對中小企業(yè)的底價(jià)招商造成影響，“零差率”和“三控”對代理商利益的壓縮和職能的重組都將使招商模式的制藥企業(yè)受到重創(chuàng)?！　?/p>

倒票模式終結(jié)

過去，醫(yī)院都是以支票的形式付款給商業(yè)公司，商業(yè)公司與制藥企業(yè)之間也是通過支票支付，但給醫(yī)生的回扣只能以現(xiàn)金的方式。以銷售價(jià)100元的藥品為例，代理商10元從廠家拿貨，然后65元的價(jià)格給商業(yè)公司，商業(yè)公司只賺取票面價(jià)格3%~6%（行價(jià)）的開票費(fèi)。從表面上來看，代理商有55元的利潤，但實(shí)際上，代理商必須把30元分給醫(yī)生，才能保證醫(yī)生對藥品感興趣。

除此之外，代理商的利潤還要除掉藥房的“統(tǒng)方（統(tǒng)計(jì)各科室醫(yī)生的處方）費(fèi)”、科室交往費(fèi)、醫(yī)生單獨(dú)拜訪費(fèi)、醫(yī)生關(guān)系維護(hù)費(fèi)、業(yè)務(wù)員提成等其他費(fèi)用。這樣一來，代理商真正剩下的利潤并不多。為了各自的需要，很多代理商和醫(yī)藥商業(yè)之間通過不開稅票逃避應(yīng)繳稅款，在整個(gè)過程中走的只是票據(jù)，藥品其實(shí)是從藥廠直接送到了最后給醫(yī)院配送藥品的商業(yè)公司。

大部分代理商的收益來自正常的產(chǎn)品銷售推廣勞動所得，部分非主流代理商通過倒票牟利。執(zhí)行“兩票制”之后，大型一級商業(yè)公司就不可能和前來洽談的“原來意義上的代理商”進(jìn)行掛靠合作。因?yàn)槿绻麄冏尨砩烫嶙叽罅楷F(xiàn)金或利潤，就無法通過財(cái)務(wù)管理與稅務(wù)管理這兩關(guān)。所以“代理商制”的招商銷售必將轉(zhuǎn)型為“傭金制招商”——由原來的賺取差價(jià)過渡到從廠家領(lǐng)取傭金。

[執(zhí)行]

財(cái)政投入難承受？

“兩票制”與當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益機(jī)制不相符，這是大多數(shù)醫(yī)院不愿推行“兩票制”的根本原因。由于藥品的特殊消費(fèi)方式，醫(yī)院成為最強(qiáng)勢的主導(dǎo)力量。讓醫(yī)院與藥廠直接聯(lián)系，按照規(guī)定的15%的毛利去采購藥品，其利潤無法維持醫(yī)院的正常運(yùn)營。

近年來，國家在醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入不斷增加，但這些投入大多是流向了城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療，醫(yī)院獲得的財(cái)政支持實(shí)際上很少。如果缺乏必要的國家財(cái)政補(bǔ)貼來維持公立醫(yī)院的公益性，由“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以技養(yǎng)醫(yī)”，提高診療費(fèi)或手術(shù)費(fèi)，勢必會造成醫(yī)院效益下降，醫(yī)生收入提高，而患者依然飽受治療價(jià)高的煎熬的局面。

根據(jù)2010年“兩會”報(bào)道，全國人大代表、湖南張家界市人民醫(yī)院副院長姚媛貞所在的醫(yī)院有900多名員工，每年僅人員的工資福利支出就需數(shù)千萬元，除此之外，添置醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)建住院場所等投入都需要醫(yī)院自己想辦法解決。“市財(cái)政每年給醫(yī)院的投入只有120萬（元），還不夠醫(yī)院發(fā)一個(gè)月的工資。”姚媛貞代表說，如果不想辦法營利，醫(yī)院根本就無法運(yùn)轉(zhuǎn)下去。

作為一項(xiàng)初衷很好的政策，藥品采購“兩票制”若想真正獲得貫徹和推廣，必然要打破原有的利益分配格局，這不僅需要依靠政府和市場的協(xié)調(diào)配合，還需要成熟的配套條件。

“兩票制”的曲折演進(jìn)

2006年5月，廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂會議上傳出消息：自2007年1月起，廣東將在全省推行“統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競價(jià)陽光采購”。這預(yù)示著，一輪接一輪的“競價(jià)”及“專家砍價(jià)”程序?qū)⒊蔀闆Q定全國數(shù)千廠家的數(shù)萬個(gè)藥品最終能否入圍的必經(jīng)門檻。

2006年10月，備受關(guān)注的廣東省2007年藥品掛網(wǎng)采購方案《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價(jià)競價(jià)陽光采購實(shí)施方案（試行）》（粵衛(wèi)【2006】227號）十易其稿后出臺。新方案規(guī)定：“一級經(jīng)銷商必須直接從生產(chǎn)商購貨、結(jié)算，由生產(chǎn)商直接對經(jīng)銷商開具發(fā)票；屬轉(zhuǎn)配送的，二級經(jīng)銷商必須直接從一級經(jīng)銷商購貨及結(jié)算，二級經(jīng)銷商的進(jìn)項(xiàng)發(fā)票必須由一級經(jīng)銷商開具。”這項(xiàng)改革措施被業(yè)界稱為“兩票制”，意味著藥品采購秩序的規(guī)范。此后，有關(guān)“兩票制”的對策研究便成為了醫(yī)藥行業(yè)的一大熱點(diǎn)。

2007年4月，廣東率先提出“兩票制”，由于實(shí)施難度過大，未能進(jìn)入當(dāng)年的招標(biāo)方案。但當(dāng)時(shí)有跡象表明，該模式有可能在全國推廣。

2007年8月，廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心公布了關(guān)于征求《2008年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案（初稿）》修訂意見的通知，意味著作為全國藥品招標(biāo)改革模板的廣東掛網(wǎng)采購在成功實(shí)施后開始成為一種常態(tài)。

2007年9月，上藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)、華北制藥集團(tuán)等30多家大型醫(yī)藥企業(yè)銷售負(fù)責(zé)人緊急聚會廣州，呼吁暫緩實(shí)施“兩票制”，并表示將聯(lián)名上書到廣東省衛(wèi)生廳。消息一出，立即引發(fā)了巨大震動，整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈出現(xiàn)一片反對之聲。

2007年11月，廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心公布2008年《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》第二稿，生產(chǎn)企業(yè)和總經(jīng)銷商被獲準(zhǔn)網(wǎng)開一面，最多允許三票。業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，“兩票制”由此“開了口”。

2008年4月，廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心正式出臺《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》，方案對于配送的具體規(guī)則為：“生產(chǎn)商原則上指定經(jīng)銷商直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對某一入圍品種，必須在每個(gè)地級市報(bào)名的經(jīng)銷商中委托配送的經(jīng)銷商，每個(gè)地級市可選擇1~5家經(jīng)銷商……”

2009年1月17日，衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦、國家發(fā)改委、國家工商總局、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合簽署《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（下簡稱《意見》），其中關(guān)于“減少藥品流通環(huán)節(jié)”明確指出：“藥品集中采購由批發(fā)企業(yè)投標(biāo)改為藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次。如被委托企業(yè)無法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送時(shí)，經(jīng)省級藥品集中采購管理部門批準(zhǔn)，可委托其他企業(yè)配送。”這一內(nèi)容掀起了一場關(guān)于尋求招商代理模式出路的空前激烈的戰(zhàn)役。

2009年6月26日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、國家食品藥品監(jiān)督管理局等六部門聯(lián)合發(fā)布《<進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見>的說明》（以下簡稱《說明》）。與1月發(fā)布的《意見》相比，《說明》更加細(xì)化了，將《意見》里面的“全面實(shí)行政府主導(dǎo)”改為“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”，而且還具體指出了要在三方面堅(jiān)持政府主導(dǎo)，分別是：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、建立非營利性采購交易平臺以及對采購交易全過程加強(qiáng)監(jiān)督管理。另一方面，《說明》不僅指出藥品的集中采購將由批發(fā)企業(yè)投標(biāo)改為醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，還詳細(xì)規(guī)定了在采購中的任務(wù)、配送等問題，并明確規(guī)定“不得提高中標(biāo)藥品的采購價(jià)格”。

　　2009年11月25日，商務(wù)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)藥品流通行業(yè)管理的通知》，將進(jìn)一步規(guī)范藥品流通領(lǐng)域，朝著“兩票制”的方向發(fā)展。