何時(shí)使用？把好風(fēng)險(xiǎn)關(guān)！ 

專家指出，氨基糖苷類抗生素的耳毒、腎毒性是確定的，所以盡管它具有抗菌作用強(qiáng)、耐藥性低等優(yōu)勢(shì)，臨床上也應(yīng)以盡量減少使用為原則，目前主張限用于一些嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染。

專家則表示，要馬上改變基層應(yīng)用氨基糖苷類藥物的現(xiàn)狀不太可能。因此目前，基層醫(yī)生應(yīng)在劑量、聯(lián)合用藥等各方面，慎之又慎。

“給予患者此類藥物，必須以風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估為前提。”他說(shuō)。

《常用耳毒性藥物的臨床使用規(guī)范》對(duì)耳毒性危險(xiǎn)因素有詳細(xì)介紹：高日劑量和數(shù)量；長(zhǎng)期治療超過(guò)2周；血藥濃度升高；發(fā)熱、脫水和敗血癥時(shí)，血藥濃度增高；腎功能不全，使藥物蓄積，加重其耳毒性副作用的發(fā)生；老年人；與其他耳毒性藥物聯(lián)用；暴露于高強(qiáng)度的噪聲環(huán)境中；曾有聽(tīng)力異常者；患耳感染及有家族史者。

存在以上情況者，最好不用氨基糖苷類抗生素。一般情況下，頭孢類藥物基本可覆蓋氨基糖苷類抗菌譜，不良反應(yīng)較小，可避免耳毒性的發(fā)生，有條件時(shí)可選擇替代使用，以最大限度地保證安全性。

但是臨床也會(huì)遇到只能用氨基糖苷類藥物的情況：一些頭孢耐藥菌感染，只能選氨基糖苷類；而在基層，若碰到經(jīng)濟(jì)原因不能由頭孢菌素替代的，也可在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)用氨基糖苷類抗生素。

 專家醫(yī)師則更關(guān)注醫(yī)生在開(kāi)出氨基糖苷類抗生素前，保護(hù)自己的一些風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施。“應(yīng)該與患者或家屬溝通，”她說(shuō)，“讓他們明白潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并隨時(shí)注意自己或家屬用藥后的反應(yīng)，出現(xiàn)早期癥狀時(shí)即刻告知醫(yī)生。”（據(jù)《常用耳毒性藥物的臨床使用規(guī)范》記載，耳毒性早期癥狀主要有眼花、頭痛頭暈、夜間多夢(mèng)或全身不適，皮膚感覺(jué)異常，口唇及面部麻木，耳鳴或耳部滿脹感、耳聾等。）

劑量及TDM

基層醫(yī)生現(xiàn)已基本能做到嚴(yán)格遵守此類藥物在劑量、給藥時(shí)間等方面的使用規(guī)范，但應(yīng)注意對(duì)老年患者和小兒患者的劑量把握，前者通常按腎功能減退程度分為輕、中、重型，臨床分別有相應(yīng)的算法；后者根據(jù)體重計(jì)算。另外，氨基糖苷類藥物為濃度依賴性，給藥宜每日1~2次。張永信說(shuō)道，即使如此，也不能排除意外的發(fā)生，原則上，用此類藥后都應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）。

專家建議，在基層醫(yī)院不具備濃度監(jiān)測(cè)條件的情況下，可用于年齡稍大，有正常語(yǔ)言表達(dá)的患兒。應(yīng)避免高濃度、大劑量、快速給藥。當(dāng)出現(xiàn)耳痛、耳鳴等情況時(shí)，馬上停藥或改用替代藥物，以免出現(xiàn)不可逆的耳損傷。

另外，《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》指出，不能測(cè)定血藥濃度時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（調(diào)整方法見(jiàn)具體藥品說(shuō)明書(shū)），肌酐清除率可據(jù)以下公式進(jìn)行粗略計(jì)算：

成年男性肌酐清除率（ml/min）＝[（140-年齡）×體重（kg）]/（72×患者血肌酐濃度）

成年女性肌酐清除率（ml/min）＝[（140-年齡）×體重（kg）×0.85]/（72×患者血肌酐濃度）

或用血肌酐含量來(lái)調(diào)整劑量。有下列情況之一者可作為停藥指征：①血清肌酐＞132.61mol/L（原血肌酐正常）。②血清肌酐至少增加44.2mol/L，原血肌酐升高，但在265.2mol/L以下。③血清肌酐增加＞88.4mol/L，原血肌酐＞265.2mol/L。

嚴(yán)謹(jǐn)配伍

此外，配伍用藥應(yīng)避免毒力協(xié)同作用。氨基糖苷類抗生素的配伍禁忌見(jiàn)附表。

當(dāng)然，也有好的聯(lián)合用藥。張永信談到，氨基糖苷類抗生素為靜止期殺菌劑，作為“配角”，與繁殖期殺菌劑如青霉素/頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合，可起到協(xié)同作用，此時(shí)應(yīng)減少氨基苷類的用量，以防止毒副作用的發(fā)生。