在醫(yī)改的召喚下,中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)正在緊鑼密鼓地進(jìn)行,可用“大興土木、熱火朝天”八個(gè)字概括。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如雨后春筍、拔地而起的同時(shí),其“通病”也顯現(xiàn)出來,即時(shí)常“只見房子不見人”,或者,不缺房子和設(shè)備,只缺人氣,即醫(yī)護(hù)人員稀缺,患者更加稀少。例如,據(jù)媒體報(bào)道,北京通州區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站136個(gè),分布隸屬于19所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,由于人員設(shè)備不到位,只有75個(gè)站能夠規(guī)范運(yùn)營,另外46個(gè)站因人員不足等原因成了“空殼”。此外,還有15個(gè)站因水、電等硬件設(shè)施不完善,暫不具備運(yùn)行條件。區(qū)衛(wèi)生局已意識(shí)到其問題的關(guān)鍵是缺乏足夠的醫(yī)務(wù)人員,目前正在努力調(diào)配人力。

提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),是加強(qiáng)人口健康管理和疾病預(yù)防的重要方法,也是提高醫(yī)療保健服務(wù)可及性和覆蓋率、實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”和“人人享有基本醫(yī)療保健”國家衛(wèi)生戰(zhàn)略的重要前提。因此,建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是非做不可的事情。

筆者以為,舉辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),比改革公立醫(yī)院容易得多,因?yàn)榍罢呤切律挛?尚未形成傳統(tǒng)觀念和落后習(xí)慣,且其工作內(nèi)容和擁有的資源較后者簡單,容易管理。因此,如果理念先進(jìn)且規(guī)劃具有前瞻性,掌握住舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成功要素,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)完全可以一步到位,不走彎路,取得圓滿成功。

盡管衛(wèi)生人力不足而人口眾多,但中國實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋并非天方夜譚。只是全社會(huì)首先要轉(zhuǎn)變一個(gè)觀念,即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不是五臟俱全的醫(yī)院,它的第一職能不是治病救人,而是預(yù)防保健,包括健康咨詢、患者轉(zhuǎn)診等。對(duì)于患感冒等小病患者,則給予簡單的藥物治療。患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出較高的醫(yī)療技術(shù)要求是不合理的。政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施投入也不必很大。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只要有血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、壓舌板和手電筒等最基本用具即可運(yùn)作。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如果配備了足夠的護(hù)士、藥劑師、理療師、心理治療師、化驗(yàn)人員,可以增加其服務(wù)內(nèi)容,包括靜脈注射、藥品供應(yīng)、按摩理療、心理咨詢、基本化驗(yàn)等。西方發(fā)達(dá)國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也不過如此,有的則更加簡陋。

筆者認(rèn)為,農(nóng)民最需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)是健康咨詢。如果他們掌握了基本的健康常識(shí),在生活和生產(chǎn)過程中既能防護(hù)自己也能保護(hù)他人,也就不會(huì)再出現(xiàn)因愚昧無知而釀成的“艾滋病村”了。

筆者以為,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有固定資產(chǎn)和設(shè)施還不是最重要的。確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的第一要素當(dāng)是人,主要是全科醫(yī)師,而且是必須深入社區(qū)并與居民建立明確的服務(wù)關(guān)系的全科醫(yī)師。

中國在上世紀(jì)六七十年代經(jīng)濟(jì)困難期所建立的“赤腳醫(yī)生制度”(赤腳醫(yī)生實(shí)際就是全科醫(yī)師的雛形),雖然投入不多,赤腳醫(yī)生技術(shù)水平不高,但就是因?yàn)樗麄冇泻軓?qiáng)的工作熱情和服務(wù)意識(shí),不怕苦和累,深入鄉(xiāng)村,走村串戶,憑借幾根銀針和幾片藥,就能改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥的落后局面。這就說明,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的普及,并不需要投入很大,也不需要名醫(yī),也不需要先進(jìn)的設(shè)備,最需要的是熱愛本職工作、熱心服務(wù)、訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋,無疑需要大批的全科醫(yī)師。他們從哪里來?筆者認(rèn)為有幾個(gè)來源:一是醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生(應(yīng)有一兩年的醫(yī)院實(shí)習(xí)或工作經(jīng)驗(yàn));二是從各級(jí)醫(yī)院分流下來的?？漆t(yī)生;三是因故離職的醫(yī)生及通過資格考試的外籍醫(yī)生。

政府要以公平合理和有吸引力的工資待遇吸引和留住全科醫(yī)師,包括:(一)合理的工作內(nèi)容、服務(wù)年限及工資待遇等在合約里明確和明細(xì);(二)基礎(chǔ)工資應(yīng)與?？漆t(yī)生相同,獎(jiǎng)金可低于專科醫(yī)生(因?yàn)槠涔ぷ麟y度和風(fēng)險(xiǎn)低于?？漆t(yī)生),但如果全科醫(yī)師所服務(wù)的人頭多,且服務(wù)滿意度高,仍可得到高額獎(jiǎng)金;(三)實(shí)行彈性工作制,可省時(shí)省力。理由是,全科醫(yī)師的工作內(nèi)容繁瑣,服務(wù)的人頭多,必要時(shí)還須上門服務(wù)。

實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的另一個(gè)要素當(dāng)是信息技術(shù)。這對(duì)人口眾多的中國尤為重要。信息技術(shù)不僅應(yīng)走進(jìn)各級(jí)醫(yī)院,也應(yīng)廣泛普及到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用信息技術(shù)有幾大好處:(一)為居民建立電子健康檔案,對(duì)居民健康實(shí)施全程和終身管理;(二)與居民進(jìn)行電子溝通或信息交流;(三)建立各級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫,便于為有需求的患者進(jìn)行醫(yī)院轉(zhuǎn)診;(四)與各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行電子連接,便于雙向轉(zhuǎn)診;(五)電子采購;(六)便于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面監(jiān)管。總之,使用信息技術(shù)可兼顧效率與公平,提高了服務(wù)效率和管理效率,從而可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)因條件有限,或許可暫緩使用它,但從長遠(yuǎn)看,衛(wèi)生行業(yè)使用信息技術(shù)是大勢所趨。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋,還離不開社會(huì)力量。政府應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和服務(wù)空白地區(qū)舉辦非營利性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),其享受的待遇等同于公辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣,可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不留死角。

我們還可借鑒國家義務(wù)教育“均衡化先要標(biāo)準(zhǔn)化”的理念,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均衡化和高覆蓋也離不開其標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化才能使服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)定并具吸引力。筆者認(rèn)為,可把配備足夠的訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師及信息技術(shù)作為舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)。

最后,筆者建議,如果將包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的各類醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量水平和患者滿意度納入地方政府政績考核,想必會(huì)有助于推動(dòng)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)及完善。

總之,如果抓住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成功的關(guān)鍵要素,將衛(wèi)生人力和信息技術(shù)配置到位,中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)將能夠順利提速。最終,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的遍地開花以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性和覆蓋率的迅速提高,也會(huì)指日可待。