上海市市東醫(yī)院的護士工作臺上，放有拒收紅包“回扣”和禁止醫(yī)藥代表入內(nèi)的告示牌。資料照片/CFP供圖

　　編者按在你的印象中，他們文化素質(zhì)普遍不高，擅長用各種利益接近醫(yī)生，充當(dāng)醫(yī)生“亂開藥”、“多開藥”和“高價藥”的幕后推手。你為一些不必要或療效不顯著的高價藥“埋單”的同時，他們從中賺取暴利。雖然很少直接面對他們，但你一定曾經(jīng)在某個醫(yī)院里與他們擦肩而過，你的健康和金錢，都與這群“神秘的人”息息相關(guān)。他們中的部分人，還被貶稱為“黑心藥代”。

　　這是一群被稱為醫(yī)藥代表的人，他們的職業(yè)至今沒被列入《中華人民共和國職業(yè)分類大典》，從業(yè)人數(shù)也沒有統(tǒng)計，但中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會保守估計這一數(shù)字不會少于100萬。

　　一個醫(yī)藥代表的一天

　　張磊是一家大型跨國制藥公司的醫(yī)藥代表，負責(zé)推介一種腫瘤病人化療期間使用的特種藥。

　　這天早上沒到7點，張磊就起床了。8點多，他趕到北京市東城區(qū)的一家三甲醫(yī)院，在外科病房外等候，在醫(yī)生巡查完病房、上手術(shù)臺之前的間隙里，與他們說上幾句話。“外科的醫(yī)生每天上午只在這個時段有空，關(guān)鍵醫(yī)生都在，都能見上。”張磊說，“所以我把每天最重要的事情，都放在這個時段。”

　　張磊負責(zé)的藥，本月已經(jīng)被這個科室處方了十幾次。8點10分，張磊找到了科室的一位主治醫(yī)師，開始詢問他對這個藥的使用感受和總體評價，順便關(guān)注一下上周用藥的幾個化療病人，各自效果如何，副作用在哪兒。“藥品信息溝通，是我們工作的主體。”他告訴筆者，詢問醫(yī)生用藥感受的過程，其實也是讓醫(yī)生對你的藥加深印象的過程，“從醫(yī)生的反饋看，情況還不錯，藥效在病人身上基本發(fā)揮穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察。”

　　隨后，張磊找到了正在準備手術(shù)的科室主任，這位主任已經(jīng)受邀出席張磊的公司當(dāng)晚將要舉辦的學(xué)術(shù)研討會，并且要作主題報告。張磊用幾句話的功夫，與主任最后敲定了報告主題。

　　大約8點半，張磊敲開了科室一線醫(yī)生辦公室的門。在10分鐘時間里，他記下了這些醫(yī)生在臨床用藥過程中的幾個疑問，答應(yīng)下周給出回復(fù)；然后，給他們留下了兩份公司印刷的用藥貼士和醫(yī)學(xué)掛圖。離開前，張磊也不忘把公司市場部制作的小禮品——印有藥品LOGO的即時貼10本、處方筆1盒，放在科室里供醫(yī)生們?nèi)∮谩?ldquo;用國際行業(yè)術(shù)語說，這些叫‘品牌提示物’，但是一定要限于醫(yī)生的工作需要，不能天南海北地給。”

　　差不多接近9點，張磊上午最忙亂的時候結(jié)束了，醫(yī)生也該上手術(shù)臺了，他終于可以喘口氣，開始“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”另一個科室。

　　“內(nèi)科醫(yī)生我們也要拜訪，但不用像外科那么‘搶時間’。”張磊告訴筆者，因為內(nèi)科一般沒有手術(shù)，趕上醫(yī)生不出門診、又有興趣談的話，可以坐在他的辦公室里，聊上很長時間。

　　根據(jù)張磊的經(jīng)驗，這天內(nèi)科主任應(yīng)該在辦公室里“閑賦”。于是，他給主任帶去了一份公司印發(fā)的論文匯編和內(nèi)部醫(yī)學(xué)刊物，順便與主任聊了40分鐘。“很多時候，醫(yī)生會跟你像朋友一樣聊聊家常，但是你不能一直被醫(yī)生帶著走，你得有意識地在談話里，穿插進去你想傳遞的信息。”張磊介紹說，“比如我會在聊天當(dāng)中，提到國外對這個藥品的最新試驗，提示醫(yī)生這種藥的優(yōu)勢又被證明了，或者它在某一人群身上可以使用了?？傊?，要帶給醫(yī)生一些新的東西。”

　　快到中午11點，張磊離開病房區(qū)，踱到門診部，等著與快要結(jié)束門診的內(nèi)科副主任見上一面，給他送去一份腫瘤領(lǐng)域研討會的邀請函。“因為臨近午飯，這段拜訪時間一般不會很長，有時候我會邀請醫(yī)生一起吃飯，醫(yī)生有時接受，有時婉拒。”張磊說，大體上看，還是他自己吃飯的情形比較多，“一般是找個飯館吃一頓20～30元的商務(wù)餐。”

　　有時，張磊會在午餐時間預(yù)約一個“科室會議”。“這時候就是醫(yī)生吃，我看”。張磊告訴筆者，科室會議一般是把某個科室的醫(yī)生全部聚在一個小會議室里，召開藥品宣講會，“但是，平時每個醫(yī)生都太忙了，很難湊齊，所以科室會議多數(shù)會安排在吃飯時間。”每當(dāng)此時，張磊會提前一天在醫(yī)院附近的肯德基或吉野家，預(yù)定整個科室的盒飯，會議開始前，還要跟同事一起安裝投影儀、散發(fā)PPT材料。當(dāng)醫(yī)生用餐的時候，張磊就站在臺上，用10～20分鐘時間，講解公司在全球批準的一套藥品宣傳片，通過分析試驗數(shù)據(jù)來介紹藥品各方面的特性。

　　“講完之后，醫(yī)生如果有問題也會當(dāng)場提問，比如‘我上次開會時聽到的內(nèi)容跟你這次說的不一樣’，或者‘為什么兩個臨床試驗的結(jié)果不同，能不能解釋一下’，各種問題都會有。”張磊表示，“這個場合，醫(yī)藥代表是主角。如果說不同代表間的水平有差異，往往就體現(xiàn)在這里。面對醫(yī)生的提問，能回答得讓醫(yī)生信服的，說明你的專業(yè)素養(yǎng)還可以。”張磊說，科室會議的正常時間是半個小時，他通常會在醫(yī)生用餐結(jié)束前“撤離”會議室，然后考慮自己的午飯問題。

　　下午，張磊趕到了另一家醫(yī)院，把上午的流程“復(fù)制”一遍。期間，他還偶爾幫醫(yī)生影印文件，去郵局取包裹之類的私事，也歸他負責(zé)。

　　到了傍晚5點半，張磊坐上為參加當(dāng)晚研討會的外科主任預(yù)約的出租車，回到了上午的醫(yī)院，接上主任一起駛往北京國際會議中心。主任作主題報告的時候，下面的張磊就負責(zé)照顧其他醫(yī)生，順便也給自己充個電。“研討會一般是關(guān)于腫瘤治療領(lǐng)域的進展討論，我們的藥品跟它密切相關(guān)，但不能直接打廣告。”張磊說，“醫(yī)生其實更看重研討會的平臺作用，因為可以跟同行交流交流，更新一下知識，甚至可以在餐桌上敘敘舊。”晚8點散會后，張磊再安排車輛把主任送到家。自己進家門時，指向晚9點的時針，結(jié)束了他的一天。

　　張磊并不是每天都那么忙，但平均下來，他一天里要拜訪十幾位醫(yī)生，“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”1～2家醫(yī)院。雖然他盡量摸規(guī)律，但要見到“忙得腳不著地”的醫(yī)生，有時依然要碰運氣。運氣好的話，一星期內(nèi)可以把他分管的6家醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生，輪流見上一次。張磊入行不到兩年，作為基層醫(yī)藥代表，他每月的工資加福利大概1萬余元。每季度根據(jù)指標(biāo)完成的情況，會有幾千元到幾萬元不等的季度獎。年終如果成績特別突出，可能有出國交流的機會。

　　“大部分同行不像我這么工作”

　　張磊的一天，似乎與公眾心中低端、暴利、隱秘的醫(yī)藥代表形象相去甚遠，張磊自己也坦言：“大部分同行不像我這么工作。”

　　張磊的朋友劉薇供職于一家大中型國有制藥公司。同樣是醫(yī)藥代表，她的一天，明顯沒有張磊那么繁忙。劉薇負責(zé)的是一種零售價幾十元的腸胃藥，性質(zhì)上屬于普藥，大多不走病房，而是通過門診醫(yī)生開處方銷給病人。所以，劉薇每天最忙的有兩個時段：醫(yī)生出門診前換白大褂的短暫間隙，和醫(yī)生門診結(jié)束后的半個小時。“醫(yī)生出診前，能給你的時間也就5分鐘，我們一般是打個照面，有事說事，沒事也得混個臉熟。”劉薇告訴筆者。這之后的門診時間里，她基本上回避，但會在各門診結(jié)束后，通過她的“渠道”，從醫(yī)院電腦上查出每個醫(yī)生開出的處方量，然后按件計費，一盒藥返給醫(yī)生10元。

　　此外，劉薇所在的公司也會舉辦腸胃領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研討會，有時候還會贊助醫(yī)生舉行面向大眾的腸胃健康普及講座。“每到這種場合，我的工作跟張磊差不多，也挺忙的。”她說。

　　在劉薇看來，她工作的核心是打數(shù)量戰(zhàn)，但“對病人的健康不會有什么影響”。“因為醫(yī)院規(guī)定，同一分子和療效的藥可以進兩種貨，所以我的任務(wù)主要是PK掉對手，至于病人用誰的藥，說實話其實差別不大。”她說，“而且，我做的是普藥，價格(指病人從醫(yī)院拿到的零售價——筆者注)不高，每個醫(yī)生每天能處方的量也有限，所以我接觸的醫(yī)生必須比做特種藥的醫(yī)藥代表多很多，廣泛撒網(wǎng)，才能以數(shù)量取勝嘛。”

　　劉薇的收入比張磊高，她每月的工資加福利在1.5萬元以上，算上季度獎和年終獎，每年收入約20萬上下。

　　張磊的另一個同行小王，在一家中型私營制藥企業(yè)當(dāng)代表，負責(zé)賣公司生產(chǎn)的一種抗生素。小王在電話里告訴筆者，他的一天中沒有“研討會”這種字眼兒，事實上，他的工作是按月計量的：月初“談價”，月末打款。醫(yī)生不同，給的“回扣價”也不同。“遇到有名氣、門診量大的醫(yī)生，‘處方費’會高一些，遇到給點兒就行的小醫(yī)生，我也壓價。”小王向筆者透露，他也有同事月初就預(yù)付幾千塊現(xiàn)金給醫(yī)生，月末根據(jù)實際銷量補差額，“這樣更干脆，醫(yī)生也歡迎。”

　　關(guān)于收入，小王諱莫如深，只籠統(tǒng)地說“不少，但每個代表不一樣”。在筆者追問下，小王說“平均一年下來20～30萬元是能賺的，做得好的一年100萬吧。”

　　張磊、劉薇和小王的一天，提示了醫(yī)藥代筆這個行業(yè)不僅“水很深”，而且“水質(zhì)”各異。張磊用“泥沙俱下”來形容他眼中的行業(yè)生態(tài)，無論代表素質(zhì)、藥品領(lǐng)域、推廣手段還是收入水平，他認為都稱得上五花八門。

　　張磊告訴筆者，在他認識的同行中，從跨國制藥巨頭到縣城小藥廠，既有醫(yī)學(xué)博士，也有初中畢業(yè)生，負責(zé)的藥品，既有腫瘤、骨科等領(lǐng)域的特種藥，也有感冒藥、抗生素等普通藥。推廣手段也差異顯著，有承諾遵守RDPAC(中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會)在IFPMA(國際制藥企業(yè)協(xié)會聯(lián)合會)《全球藥品推廣行為準則》基礎(chǔ)上制訂的《藥品推廣行為準則》，保證不觸犯“不能向醫(yī)生提供任何形式的現(xiàn)金，請醫(yī)生吃飯必須依附于醫(yī)學(xué)推廣，每人每餐不能超過300元，如果在法定節(jié)假日給醫(yī)生送少量風(fēng)俗禮品，每件不能超過200元”等自律紅線的“保守派”，也有90%的工作是陪醫(yī)生吃飯、唱歌，給醫(yī)生打款的“豪放派”。

　　“大體來說，技術(shù)含量越高的藥，對廠家的規(guī)模和研發(fā)能力就要求越高，這些企業(yè)也會希望它的代表有本科甚至研究生學(xué)歷，不然沒資格給醫(yī)生‘宣講’。”他說，“而越往下，廠家招收代表的門檻一般越低，代表的素質(zhì)越容易魚龍混雜，手段也越不正規(guī)。”

　　而在當(dāng)前中國，用“不正當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)利益”影響醫(yī)生開藥的醫(yī)藥代表，據(jù)中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會于明德會長在接受中國青年報采訪時估計，“不說占絕大多數(shù)，至少也很普遍”。

　　但是，由于醫(yī)藥代表至今沒被列入《中華人民共和國職業(yè)分類大典》，職業(yè)身份還屬于“黑戶”，因此這支深深影響著老百姓身體健康的隊伍，總?cè)藬?shù)卻撲朔迷離。但中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會和RDPAC都表示，這個數(shù)字保守估計也有100萬。

　　而像張磊這樣，公司屬于RDPAC成員，需要接受協(xié)會內(nèi)部的“醫(yī)藥代表資格認證”培訓(xùn)、取得《專業(yè)培訓(xùn)證書》，還要承諾遵守《藥品推廣行為準則》的代表，據(jù)RDPAC提供的數(shù)據(jù)，截止2010年底，全國只有2.7萬余人。也就是說，張磊這樣的藥代頂多占全行業(yè)的3%。

　　“本該是藥品信息溝通員，現(xiàn)在成了營銷公關(guān)”

　　醫(yī)藥代表這個職業(yè)在國外已有40多年歷史，總體來說是一份高尚而體面的職業(yè)。因為它的核心任務(wù)是“傳遞藥品信息、收集臨床反饋”，被業(yè)界看作制藥廠家與醫(yī)院、醫(yī)生之間的橋梁。這個舶來品自從上世紀80年代末被外資制藥企業(yè)引進中國后，被國內(nèi)制藥企業(yè)紛紛效仿，20年里便在中國扎了根，成了百姓耳熟能詳?shù)母拍睢Ｍ瑫r，“醫(yī)藥代表”這個字眼卻也在中國慢慢變了味，少了學(xué)術(shù)性，多了銅臭氣，甚至成了大眾眼中人人喊打的“奸商形象代言人”。

　　“一個理想的醫(yī)藥代表應(yīng)該是藥品信息的溝通員，幫醫(yī)生更好更安全地用藥。”于明德表示。中國醫(yī)師協(xié)會副會長蔡忠軍曾形象地比喻說：“醫(yī)生是戰(zhàn)士，藥品是武器，醫(yī)藥代表就是解釋、說明、宣傳、推廣甚至協(xié)助你使用武器的人。”

　　張磊對這個比喻很有認同感，他認為醫(yī)藥代表給醫(yī)生介紹“武器”，不僅正當(dāng)，而且對病人非常重要。因為在他看來，醫(yī)藥代表并不神秘，不過是一種“特殊的推銷員”：只是它推廣的東西與每個人都密切相關(guān)，而且醫(yī)生的意見，是最終“埋單”的病人重要甚至是唯一的參考。“但是醫(yī)生很忙，特別是上了一定歲數(shù)的醫(yī)生，雖然是專業(yè)人士，也沒有時間深入了解每一款新上市的藥，特別是在腫瘤、心血管等領(lǐng)域，一種在國際范圍內(nèi)被普遍證明“療效更好”的新藥，如果醫(yī)生本人都不知道，那么病人就幾乎沒有用它的可能。“從理論上說，醫(yī)藥代表應(yīng)該是在最短的時間里，讓醫(yī)生的用藥知識能跟藥品市場的最新進展‘同步’。這樣，醫(yī)生不光能‘診斷’你，也知道哪種武器可以‘治愈’你，而不是面對你的病情束手無策，空著急。”

“現(xiàn)在，藥品信息溝通員的角色似乎被營銷公關(guān)取代了。”張磊有時會懷念公司前輩口中“過去的好日子”。他告訴筆者，上世紀90年代，全公司在中國的醫(yī)藥代表不足20人，在各自領(lǐng)域里都稱得上“半個專家”，很受醫(yī)生的尊重。在全國人民的平均工資只有幾百元的時候，薪酬水平就跟現(xiàn)在差不多，絕對是一份令人艷羨的職業(yè)。“但是現(xiàn)在，一旦女朋友向外人介紹起我是醫(yī)藥代表時，對方往往會先打量我一番，先對我不是猥瑣大叔表示驚訝，然后問我給沒給醫(yī)生送過錢。”張磊說。

　　對于醫(yī)藥代表的角色“蛻變”，于明德用“生產(chǎn)能力過剩、創(chuàng)新能力不足”來概括其中原因。他告訴筆者，中國境內(nèi)純粹生產(chǎn)藥品的企業(yè)，大小共有4693家，但除去少數(shù)跨國制藥企業(yè)外，“絕大部分”本土藥廠生產(chǎn)的是普通仿制藥，而能夠自主研發(fā)“獨家產(chǎn)品”的，微乎其微。“當(dāng)幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)的幾乎都是同一種藥的時候，醫(yī)生和醫(yī)院的作用就非常大，醫(yī)生的那支筆寫誰的藥，就是誰的藥。‘買誰的都行，為什么要買你的？’”他指出，在此背景下，廠家對醫(yī)藥代表的需求往往就是“營銷”，很少有學(xué)術(shù)推廣。“白貓黑貓，有業(yè)績就是好貓”，一些不規(guī)范的行為，正是發(fā)生在追求業(yè)績的過程中。

    張磊告訴筆者，在中國式的醫(yī)藥“商戰(zhàn)”中，每個代表都要設(shè)法突破兩道關(guān)卡：先想辦法讓自己的藥進入醫(yī)院的藥庫，再“促使”醫(yī)生開方子用掉它，以此帶動總銷量。

　　小王向筆者證實，除了月初和月末，他每年就屬醫(yī)院決定進藥的時候最忙。從科室主任“提單”、藥劑科主任復(fù)核、主管業(yè)務(wù)的院長審核，到提交到藥事委員會討論、投票，每個環(huán)節(jié)他都得交流溝通。“必要的時候也得疏通，一個環(huán)節(jié)怎么也得花出去萬八千，有時候更多。”他說，“這進醫(yī)院，就算一盒也沒賣出去，已經(jīng)花了不少了。”至于學(xué)術(shù)推廣，小王表示就是把說明書給醫(yī)生一份，“醫(yī)生清楚得很，不需要我推廣，我也沒空去整那些虛的東西。”

　　于明德表示，醫(yī)藥代表的本意應(yīng)該是給醫(yī)生用藥帶來新知識，如果沒有新東西，就沒必要和醫(yī)生頻繁見面。“但是，中國藥品市場的同質(zhì)化太嚴重，創(chuàng)新能力又不足，有的藥甚至可以‘幾十年如一日’。所以中國的醫(yī)藥代表大多把工作做在了商務(wù)環(huán)節(jié)上，如果拿‘藥品信息溝通員’的標(biāo)準衡量的話，大部分代表都不符合這個要求。”他說。而且，由于目前中國沒有一套針對醫(yī)藥代表的強制性規(guī)則，當(dāng)大多數(shù)代表都在殘酷的商戰(zhàn)中不擇手段的時候，“守規(guī)矩”的制藥企業(yè)最可能的結(jié)局就是消失。競爭擇優(yōu)，往往演變成了“競爭擇錢”。

　　張磊做的藥屬于“獨家產(chǎn)品”，基本上靠藥品的質(zhì)量和研發(fā)的科技含量說話，不用“做工作”多數(shù)醫(yī)院也會進貨，所以競爭壓力相對小很多。但是張磊向筆者透露，他的身份也不純粹。“由于國內(nèi)對專利保護的力度不夠，國產(chǎn)仿制品不僅能堂而皇之地賣，而且售價不到原研藥的一半，營銷手段也比我們‘靈活’得多，對我們沖擊特別大。”他表示，在這個大環(huán)境下，即使手握原研藥的外企醫(yī)藥代表，也很難“獨善其身”，而必須充當(dāng)學(xué)術(shù)員和促銷員的結(jié)合體。“有時候，我們也會‘趟渾水’，包括直接給醫(yī)生回扣。”

　　跟國內(nèi)仿制品相比，張磊的特種藥雖然零售價1萬多元一支，卻依然難稱“暴利”，因為其中的研發(fā)成本占了很大一塊。據(jù)RDPAC主席莊祥興介紹，今天研發(fā)一個藥品平均需要10～15年，篩選數(shù)萬個可能的化合物，花費約12億美元。即使如此，最后真正能批準使用的，只有極少數(shù)的“幸運兒”。“但是，如果我是一支仿制藥，研發(fā)成本基本可以省略，生產(chǎn)和運營成本往往也很低，所以即使拿出很大一部分利潤與中間商、醫(yī)院和醫(yī)生‘分成’，還是可以賺得滿盆缽。”張磊說，“雖然原研藥的絕對價格一般比較高，但單從投入產(chǎn)出比來看，仿制藥顯然更一本萬利。”

　　“一張?zhí)幏缴铣休d的干擾因素太多了”

　　對普通老百姓而言，醫(yī)藥代表這種“特殊的推銷員”畢竟賣的是藥品，而且是通過醫(yī)院和醫(yī)生進行的，病人多數(shù)情況下沒有質(zhì)疑的余地，“醫(yī)生說啥就是啥”。如果醫(yī)藥代表全都不擇手段地向業(yè)績看齊，病人的金錢甚至健康都會淪為犧牲品。張磊也承認，在干擾醫(yī)生開處方、推高藥價等方面，不少醫(yī)藥代表的確“功不可沒”。

　　“按道理講，醫(yī)生的處方應(yīng)該全部出乎臨床的需要，主要考慮病人的病情、意愿和承受力，而不摻雜個人利益的因素。”張磊坦言，“但是現(xiàn)在，醫(yī)藥代表讓一張?zhí)幏缴系母蓴_因素太多了。醫(yī)生開藥前往往會想想對他個人意味著什么，而不是怎么對病人最好。”

　　他告訴筆者，據(jù)他所知，一個醫(yī)藥代表不只可以通過“回扣”直接拉醫(yī)生下水，名聲，交情，好感度，都可能成為醫(yī)生開處方時的考慮因子。“其實，現(xiàn)在的醫(yī)藥代表，幾乎需要揣測和滿足醫(yī)生的各種需求。”張磊透露，“至于醫(yī)生受到多少影響，因人而異。”

　　他舉例說，一些大醫(yī)院的專家級醫(yī)生，相對看重自己在圈內(nèi)的名節(jié)，也不缺錢，有的會刻意與“回扣型”醫(yī)藥代表保持距離。“他們更看重醫(yī)藥本身的療效、廠家的聲譽和醫(yī)藥代表的專業(yè)素養(yǎng)。”張磊說，如果他們覺得代表講得“有水平、有說服力”，就會愿意向病人推薦你的藥。

　　有的醫(yī)生回避露骨的金錢交易，但希望提高自己在圈內(nèi)外的名聲。“這個時候，學(xué)術(shù)會議或者專家講座的作用就體現(xiàn)出來了。”他說，醫(yī)藥企業(yè)通過贊助會議，順便幫醫(yī)生培養(yǎng)了一批“粉絲”，也相當(dāng)于給了醫(yī)生一筆無形的財富。

　　“還有的醫(yī)藥代表善于投其所好，或者單純地人緣好，能和醫(yī)生相處得很愉快，甚至能跨過‘代表-客戶’間的鴻溝成為‘哥們兒’，那么醫(yī)生在開處方的時候，自然會優(yōu)先照顧朋友。”在業(yè)內(nèi)，這被認為是“醫(yī)藥代表的最高境界”。

　　在張磊看來，這些影響因素盡管形形色色，但是它們最終都會“回饋”在醫(yī)生開出的一張薄薄的處方箋上，由病人“埋單”。“其實，有的影響因素本來就是醫(yī)藥代表的分內(nèi)工作，比如給醫(yī)生作宣講，交情也是工作中的副產(chǎn)品，很難界定是否‘正當(dāng)’，關(guān)鍵是代表自己要有基本的職業(yè)底線。”他說，“現(xiàn)在的問題在于，有的代表會為了業(yè)績，跟一些醫(yī)生結(jié)成利益聯(lián)盟，不顧病人的身體，給他們用一些來路不明的、療效沒被充分證實的藥，或者超量用藥，利欲熏心，非常令人鄙視。”

　　張磊認為，把這部分醫(yī)藥代表稱作“黑心藥代”并不為過。而有的代表負責(zé)的藥本身雖然不錯，但在同質(zhì)藥“成堆”的環(huán)境下競爭，也必須為回扣、請客、送禮付出大量的營銷成本，這些成本最終都會算在病人頭上，醫(yī)藥代表也就有意無意間充當(dāng)了高價藥的“幫兇”。

　　“很多藥的生產(chǎn)成本很低，但是到了病人手里，‘身價’往往幾倍甚至幾十倍地漲。”張磊告訴筆者，其中除去中間環(huán)節(jié)的利潤外，“進院費”和“處方費”的貢獻也不少，不同領(lǐng)域的藥回扣率差別很大。“低的能占零售價的3%～5%，高的一般有20%～30%。”他說，“我認識一個做了5年代表的人，她目前見過的最高回扣率，能達到零售價的40%。”

　　盡管干擾因素多，但據(jù)張磊了解，在開處方過程中“既非天使也非惡魔”的醫(yī)生，還是占了絕大多數(shù)。“我接觸過的大部分醫(yī)生，開藥時其實都會綜合考慮。”他說，在考慮病人病情、意愿和支付能力的基礎(chǔ)上，再把物質(zhì)利益、名聲和交情，作為“加分因子”。而且哪部分藥是為“提成”，哪部分藥是看交情的，很難分清。“一點兒都不平衡良心和利益，單純只認錢的醫(yī)生也有，不過但凡在正規(guī)一點的醫(yī)院里，其實都不多見。”

　　張磊還提醒筆者，醫(yī)生開處方也沒有大眾想象得那么簡單。“比如我做的特種藥每一支都要從美國進口，療效穩(wěn)定，但也比較貴。病人如果醫(yī)保不報銷，本身經(jīng)濟條件又比較困難的話，醫(yī)生有時會建議他們用一些成分相近、但相對低廉的仿制藥。”他表示，這個可以理解，不一定開了國產(chǎn)仿制藥，就都是收了“好處”。

　　醫(yī)藥代表迅速滿足醫(yī)生“補償收入”的要求

　　對未來，無論張磊、劉薇還是小王，都有些迷茫。張磊擔(dān)心，由于醫(yī)藥代表不守規(guī)則的成本低、收益大，容易導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”；劉薇在北京工作，“收入不算太高，內(nèi)心還老是糾結(jié)”；小王雖然有房有車，但不知道好日子能持續(xù)多久，“只有活在當(dāng)下吧”。

　　于明德認為，之所以出現(xiàn)這種局面，首先是因為我國長期缺乏醫(yī)藥代表的管理和約束機制。“醫(yī)藥代表是改革開放后的產(chǎn)物，在中國市場經(jīng)濟框架形成的過程中，對這部分人的規(guī)范卻慢了一步。”他說，我國對醫(yī)藥代表不僅沒有“準入門檻”，也沒有一部公認的行為規(guī)范。與老百姓那么切身相關(guān)的領(lǐng)域，現(xiàn)實中卻是一群素質(zhì)不齊、手段灰色的“營銷公關(guān)”的競技場。

　　“有專業(yè)知識，遵守《藥品推廣行為準則》的代表，目前雖然比例很低，但應(yīng)該是未來的方向。”于明德告訴筆者。目前，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會正在與RDPAC合作，希望把RDPAC內(nèi)部的認證制度和《藥品推廣行為準則》，推廣到全國4000多家內(nèi)資制藥企業(yè)中。雖然目前還沒有一個具體的時間表，但據(jù)于明德透露，已經(jīng)在協(xié)會內(nèi)部收到了“不錯的回應(yīng)”，衛(wèi)生部等也表示支持，“希望在未來5年內(nèi)把它變成整個行業(yè)的強制性規(guī)則。”

　　RDPAC中負責(zé)醫(yī)藥代表資格認證項目的溫曉春總監(jiān)也向筆者表示，他很看好這一合作的前景。因為“引入門檻和規(guī)則”將給醫(yī)生、病人和制藥企業(yè)創(chuàng)造多贏，雖然要花費大量的時間和精力，但從長遠看是值得的。“尤其國內(nèi)制藥企業(yè)，可以擺脫無序競爭造成的過度負擔(dān)、潛在風(fēng)險和不良形象。最重要的是，病人也有望用合理的錢，得到更恰當(dāng)?shù)闹委煛?rdquo;他說。

　　溫曉春用開車作了一個比喻：“一個不遵守交通規(guī)則的人，肯定比規(guī)規(guī)矩矩開車的人跑得快，但也容易大家一起‘堵車’。但是，如果大家都守規(guī)則，不但整個交通會更順暢，也能降低行人遇到交通事故的幾率。”

　　張磊擔(dān)心，這種由行業(yè)協(xié)會自發(fā)推廣的門檻和規(guī)則，約束力畢竟有限，“防君子不防小人”。即使成了國家的強制性規(guī)范，也會面臨監(jiān)管難、取證難的問題：“其實，只要進了醫(yī)生的辦公室，把門一鎖，還不是想干什么就干什么。取消了‘回扣’，別的隱性促銷手段一樣會冒出來。”

　　但有規(guī)則總比沒規(guī)則強，“如果你每次的‘推廣費’都有上限，你在日常推廣藥的過程中，心里就會時刻繃著一根弦，不會肆無忌憚地‘砸錢’。一旦花錢上‘合規(guī)’了，很多醫(yī)藥代表的無序行為都可以得到遏制，慢慢地結(jié)束掉目前的惡性循環(huán)。”張磊說。

　　此外，于明德認為，當(dāng)前醫(yī)藥代表身上很多不好的東西，其實是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的折射。“在以藥養(yǎng)醫(yī)背景下，醫(yī)生勞動的價值沒有得到充分尊重，收入過低，而醫(yī)藥企業(yè)往往能迅速滿足醫(yī)生‘補償收入’的要求，所以會有那么多的利益共同體。”他指出，醫(yī)藥代表的規(guī)范化，也要隨著醫(yī)改的深入逐步實現(xiàn)，讓醫(yī)院不能靠賣藥來創(chuàng)收，醫(yī)生也不能靠開處方來賺錢。“醫(yī)藥企業(yè)不是學(xué)雷鋒，鼓勵權(quán)力尋租的以藥養(yǎng)醫(yī)體制不改，指望哪個醫(yī)藥代表‘出淤泥而不染’，是不可能的。”他說。

　　張磊也認為，有些時候，醫(yī)生和醫(yī)藥代表是互相“帶壞”的：“如果醫(yī)生堅決不要，哪個會給呢？”但是在他看來，醫(yī)生收入的增加，只會讓醫(yī)生收錢的借口少一些，但能否從根本上改變醫(yī)藥市場的不規(guī)范局面，仍值得懷疑。

　　在張磊眼里，中國藥品研發(fā)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，應(yīng)該是終結(jié)醫(yī)藥代表低端、暴利、隱秘形象的根本之計。于明德和RDPAC也都明確表示，中國醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力，不僅是中國軟實力的一部分，更應(yīng)該是未來醫(yī)藥市場的方向。

　　RDPAC主席莊祥興表示，每個藥品的創(chuàng)新過程，都非常復(fù)雜、昂貴和耗時，平均需要在不同國家尋找5000名～1萬名患者進行臨床試驗，僅一項試驗就可能耗費1億美元，而當(dāng)今的研發(fā)，都是為了10～12年后的潛在市場準備的。“但是，國內(nèi)的多數(shù)制藥企業(yè)不僅沒有研發(fā)的條件，有時也沒有研發(fā)的意識，中國醫(yī)藥業(yè)發(fā)展60年了，還是在普通仿制藥的圈子里打轉(zhuǎn)。”于明德坦言。

　　張磊認為，創(chuàng)新能力低可能會在短期內(nèi)，給病人帶來“小便宜”，但長期靠仿制掙錢，卻在無形中屏蔽了一個國家的制藥行業(yè)對病人的長遠承諾。“站在消費者的角度看，永遠希望一個藥又便宜又好，但往往容易忽略掉‘研發(fā)’這個最貴、最隱形的成本。”他承認，所有的制藥企業(yè)都要逐利，但有創(chuàng)新能力的企業(yè)，會把利潤的一部分投入到新一輪藥物的研發(fā)。“比如對腫瘤病人來說，這意味著你多活一天，就有一天的希望見到一種新藥來延長甚至挽救你的生命。但是，如果一個國家所有制藥企業(yè)的創(chuàng)新能力都枯竭了，就永遠關(guān)閉了這扇門。”

　　因此，提到未來，張磊心中最有力的舉措就是制藥企業(yè)放棄當(dāng)前短期逐利的行為，嘗試著用原研藥來提升核心競爭力，讓醫(yī)藥代表的競爭進入良性循環(huán)，也讓病人能夠以盡可能小的經(jīng)濟負擔(dān)，用到有效的藥。

　　“政府在這當(dāng)中也應(yīng)該扮演一個重要角色。”他說，除了發(fā)展經(jīng)濟、提高醫(yī)保的覆蓋面之外，政府對創(chuàng)新能力也應(yīng)該積極引導(dǎo)。“政府不要再看本土制藥企業(yè)，單純地像看一個納稅大戶，為了扶植納稅大戶，就給它一個襁褓，讓它永遠長不大。”他建議，“為什么不換個角度，把它也看成中國民族藥業(yè)的一個希望，認為它也有責(zé)任把事情做好呢？”

　　到了那個時候，張磊認為，醫(yī)藥代表才有可能一步步回歸它信息傳遞的本色。

　　(為保護當(dāng)事人隱私，文中醫(yī)藥代表均使用化名)