在3月17日召開的全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,新農合經辦管理體系再次成為關注的熱點。2010年,覆蓋8億多農村人口的新型農村合作醫(yī)療參合率穩(wěn)定在90%以上,年人均籌資水平達到155元,基金總規(guī)模超過2000億元。但是,在新農合高歌猛進的背后,其監(jiān)管體系的不足依然讓人心憂。

基金管理面臨挑戰(zhàn)

2010年,審計署對45個縣(市、區(qū))的新農合運行情況進行的審計調查表明,雖然整體狀況穩(wěn)定,但仍有5個縣的政府有關部門被審出挪用新農合基金2738萬元,6個縣的新農合經辦機構虛報參合人數(shù)4925人,11名責任人被處理。衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員和新農合經辦人員合謀套取新農合資金的行為也時見報道。

據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家分析,這些問題之所以會出現(xiàn),一是個別地方政府相關部門和經辦機構執(zhí)行財經紀律意識不強;二是少數(shù)經辦機構日常工作管理薄弱,職責履行不到位,對補償報銷審核把關不嚴;三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務行為缺乏有效監(jiān)督和責任追究,醫(yī)患之間缺少必要的制約機制。

在全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅直言不諱地說,這些事件雖屬個別現(xiàn)象,但影響極壞。各地必須高度重視,引以為戒。對于出現(xiàn)違規(guī)行為的經辦機構和定點醫(yī)療機構,要采取通報批評、取消定點資格等措施給予處罰,相關責任人要依法依規(guī)嚴肅處理;對于違法行為,要移交司法機關處理,絕不姑息。

記者了解到,衛(wèi)生部即將出臺規(guī)范新農合基金運行的相關文件,而醞釀已久的新農合管理條例也已報送至有關部門。管好新農合被明確是縣級衛(wèi)生行政部門的首要任務,一旦發(fā)現(xiàn)問題,就必須對相關部門和個人進行問責。為避免監(jiān)管漏洞,衛(wèi)生部還要求各地探索實行縣級經辦機構向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經辦審核人員的做法,加強基層監(jiān)管力量。

完善管理還需助力

新農合基金監(jiān)管的不足經過媒體“放大”,讓一些地方的衛(wèi)生行政官員頗感壓力。“有的部門借機指責衛(wèi)生部門管理新農合不合適。”一位中部省份的衛(wèi)生廳廳長抱怨說。他總是帶著記錄有新農合運行數(shù)據(jù)的筆記本,以便隨時應付相關指責和辯論。

在這位廳長所在的省會城市,新農合甚至被強行要求劃出一部分交由其他部門嘗試管理。而在天津等地,新農合已經完全交由社保部門管理,除了城鄉(xiāng)一體化的大背景之外,新農合原有經辦體系能力遭到質疑亦是原因之一。

據(jù)統(tǒng)計,目前每名新農合經辦管理人員需要服務約2萬參合人口,和8年前新農合初創(chuàng)時相比,新農合監(jiān)管力量薄弱的問題依然沒有得到根本解決。特別是隨著門診統(tǒng)籌和支付方式改革的推進,監(jiān)管難度進一步加大,管理能力和服務效率都亟待提高。這些都需要依靠地方政府在財政和編制方面的配合才會有所改善。

在全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,當安徽省衛(wèi)生廳負責人介紹該省為新農合管理經辦機構解決了數(shù)百個人員編制時,贏得了臺下眾多衛(wèi)生廳局長們一片熱烈的掌聲。

在會議上,衛(wèi)生部部長陳竺也再三表示,新農合制度運行8年來的經驗充分表明,衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務和醫(yī)療保障具有明顯的優(yōu)越性,它既能夠為基金的安全性負責,又能夠兼顧效率。“探索一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不能是簡單的管理體制上的整合,而應以實現(xiàn)公眾利益最大化為根本目的。”

衛(wèi)生部新農合研究中心專家表示,針對目前人員編制和經費不足的現(xiàn)狀,更先進的技術管理手段顯得尤為重要。

2011年,衛(wèi)生部將把新農合國家級信息平臺建設作為衛(wèi)生信息化建設的首要任務,各地亦將省級新農合信息平臺建設和縣級新農合信息網(wǎng)絡建設列為重點。這項工作完成后,新農合將實現(xiàn)“監(jiān)管隊伍建到鄉(xiāng),管理網(wǎng)絡連到村,IC信息卡發(fā)到戶”,參合農民異地就醫(yī)和報銷便捷的期待也能得到滿足。但這項工作對絕大部分地區(qū)仍是不小的挑戰(zhàn)。

探索新的管理方式

江蘇、廣東、河南、福建等地,正在探索新農合新的經辦管理方式,即委托商業(yè)保險機構參與經辦新農合業(yè)務工作。

商業(yè)保險機構參與新農合,大致可分為兩種形式。一是基金管理模式。政府向保險公司支付適當?shù)墓芾碣M用,保險公司按照政府要求,提供報銷、結算、審核等服務。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔,基金結余轉入下一年度。二是保險合同模式。政府用籌集到的新農合資金為農民投保團體醫(yī)療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后,保險公司與政府簽訂保險合同,按約定向參合農民提供醫(yī)療保險。新農合的基金透支風險由保險公司承擔。

在試點城市之一的廣州,采用的是前種基金管理模式。其轄下的區(qū)級政府通過公開招標,選擇業(yè)務能力強、網(wǎng)絡廣的保險公司簽訂委托協(xié)議書。衛(wèi)生部門對中標保險公司實施監(jiān)管,兩者共同監(jiān)督定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。2008年,該市有新農合業(yè)務的6個區(qū),將新農合業(yè)務全部委托商業(yè)保險機構經辦,經辦經費由區(qū)財政安排專項資金給付。

2010年年底,衛(wèi)生部和保監(jiān)會在廣州聯(lián)合召開了研討會。對于廣州的探索,與會專家給予了高度評價,認為既體現(xiàn)了衛(wèi)生部門的主導,又實現(xiàn)了新農合的管辦分離,緩解了新農合經辦人員編制不足的矛盾,同時充分利用專業(yè)人員的技術優(yōu)勢,提高了新農合管理效能。其他多個地區(qū)也開始試點這一模式。

廣東省湛江市則在進行另一種模式的試點。當?shù)卣诮⒘顺青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后,委托商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設和管理服務,每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費中劃轉15%購買商業(yè)保險,報銷額度在2萬元以上的費用,均由商業(yè)保險公司來理賠。

這一模式的實驗引起了爭議。支持者認為,在政府不增加投入、老百姓不增加負擔的前提下,借助商業(yè)保險公司的基金運作,提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障限額。但也有反對者擔心,商業(yè)保險運作的方式仍有市場風險,在涉及基本醫(yī)療保障的基金管理上,政府還是應該占據(jù)主導地位。