2000年世界衛(wèi)生報(bào)告提出各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)需努力實(shí)現(xiàn)的三項(xiàng)總體目標(biāo)是：健康狀況的改善、對(duì)人群期望的反應(yīng)性和財(cái)政支持的公平性，健康促進(jìn)成為重中之重。如何在衛(wèi)生資源有限的狀況下，改善衛(wèi)生服務(wù)提供的績(jī)效和質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到健康促進(jìn)的目的，是目前各國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及研究機(jī)構(gòu)急需關(guān)注和解決的問(wèn)題。

為了解決這個(gè)困惑各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的難題，1996年世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)了基本衛(wèi)生技術(shù)包（Essential Healthcare Technology Package，EHTP），以期通過(guò)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的科學(xué)化管理，包括定量和定性的方法，為衛(wèi)生決策者提供一種規(guī)劃工具。從2002年初起，在世界衛(wèi)生組織的資助下，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始了EHTP在中國(guó)的試點(diǎn)研究，項(xiàng)目名稱(chēng)為《中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)管理與維護(hù)研究》。

本專(zhuān)欄將分為“理論篇”和“實(shí)戰(zhàn)篇”，探討如何借助EHTP在醫(yī)院內(nèi)的運(yùn)用，形成科學(xué)化的臨床路徑，實(shí)施病種質(zhì)量管理，切實(shí)提高醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效，同時(shí)探索EHTP在醫(yī)院實(shí)施的可行性，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化。

 理論篇

目前，全世界的醫(yī)院質(zhì)量管理方法歸納起來(lái)共有10余種，如：三級(jí)質(zhì)量管理法、醫(yī)院分級(jí)管理法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、質(zhì)量目標(biāo)管理法、醫(yī)療指標(biāo)管理法、病種質(zhì)量管理法或疾病診斷相關(guān)分類(lèi)（DRGs）、臨床路徑、醫(yī)療成本核算法、全面診療管理法（TQC）、質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（CQI）等。其中，病種質(zhì)量管理是現(xiàn)代的新管理模式?！　?/p>

病種確定的原則　　

1.選取多發(fā)病、常見(jiàn)病種。

 2.突出代表專(zhuān)科水平的病種。有些代表醫(yī)院和科室技術(shù)水平的病種可能不位于醫(yī)院疾病譜的前列，但也應(yīng)納入管理病種，對(duì)其重點(diǎn)考評(píng)。

3.要保證有一定的病例數(shù)。因?yàn)閱尾》N質(zhì)量控制的出發(fā)點(diǎn)是大量患同一疾病的病人所表現(xiàn)出的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性。對(duì)于醫(yī)院而言，有相當(dāng)一部分病種的病例數(shù)很少，其統(tǒng)計(jì)規(guī)律性無(wú)法表現(xiàn)。因而選擇的病種必須保證一定的病例個(gè)數(shù)，對(duì)于1年而言，選擇的病種至少病例數(shù)要大于30才有統(tǒng)計(jì)意義。

4.選擇的病種應(yīng)有一定的覆蓋率。所謂覆蓋率，是指該病種的病例總數(shù)占本科同期病人總數(shù)的百分比，它是衡量醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量情況的依據(jù)。從理論上講，應(yīng)達(dá)到100%，即應(yīng)選擇所有的疾病，但這樣操作起來(lái)既困難，也沒(méi)有必要。一般而言，在保證各科室均有管理病種的基礎(chǔ)上，保證有30%以上的覆蓋率是比較合適的。如果覆蓋率太低，則實(shí)行病種質(zhì)量管理對(duì)提高總體醫(yī)療質(zhì)量的作用就不會(huì)顯著。　　

評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇　　

指標(biāo)的篩選對(duì)每一種病種都是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。每一個(gè)病種情況不同，影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素也不同，而作為質(zhì)量控制指標(biāo)，期望是影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素，并且是比較穩(wěn)定的，不易受偶然因素影響，即不易產(chǎn)生極端的指標(biāo)，這樣才存在控制的意義和便于比較評(píng)價(jià)。一般包括8項(xiàng)指標(biāo)：診斷符合率、確診天數(shù)、平均住院日、病種術(shù)前平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用等。

篩選指標(biāo)的方法通常有變異系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法、聚類(lèi)分析法、主成分分析法等。這些方法分別以指標(biāo)的重要性、確定性、敏感性、代表性、獨(dú)立性等方面進(jìn)行篩選，但由于缺乏較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，存在極大的主觀性。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)指標(biāo)之間的關(guān)系多呈灰色，評(píng)價(jià)目標(biāo)也往往具有灰色性的特點(diǎn)，因此提出了灰色關(guān)聯(lián)度法來(lái)篩選單病種的評(píng)價(jià)指標(biāo)?！　?/p>

病種質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)方法　　

1.綜合指數(shù)法。解放軍總醫(yī)院認(rèn)為使用單病種綜合指數(shù)評(píng)價(jià)法既能免去許多繁瑣的計(jì)算過(guò)程，又能作出相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，同時(shí)還可以進(jìn)行因素分析。

2.秩和比法。其特點(diǎn)是由專(zhuān)家系統(tǒng)主觀經(jīng)驗(yàn)確定經(jīng)驗(yàn)權(quán)數(shù)，用打分的方法將各因素量化，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。石家莊河北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和武漢市兒童醫(yī)院利用秩和比法對(duì)住院?jiǎn)尾》N的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合分析，有效提高了醫(yī)院的治療水平，同時(shí)也充分說(shuō)明了秩和比法具有計(jì)算簡(jiǎn)便性、直觀易懂性等優(yōu)點(diǎn)，能夠揭示單病種發(fā)展規(guī)律，在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中有推廣意義。

3.模糊數(shù)學(xué)模型。在病種質(zhì)量管理中，各個(gè)等級(jí)之間并沒(méi)有絕對(duì)分明的界限，即存在一定的模糊性，因此運(yùn)用此方法對(duì)各等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)識(shí)別就顯得更加合理。模糊數(shù)學(xué)法是將各個(gè)因素從評(píng)價(jià)系統(tǒng)中抽象出來(lái)，先分別對(duì)每個(gè)因素進(jìn)行模糊評(píng)價(jià)，然后再根據(jù)各因素對(duì)整體作用的大小確定相應(yīng)的權(quán)數(shù)，把權(quán)數(shù)和各因素評(píng)價(jià)結(jié)果合成，得出一個(gè)較好的歸一化結(jié)論。

4.病種分型質(zhì)量效益評(píng)價(jià)法。解放軍第二炮兵總醫(yī)院嘗試用病種分型質(zhì)量效益評(píng)價(jià)法，將每一個(gè)病種的病例分成4種類(lèi)型：A型（一般病例）、B型（急癥病例）、C型（疑難病例）、D型（危重病例），將病種質(zhì)量管理進(jìn)一步細(xì)化，解決了同種病不同病情可比性較差的問(wèn)題，使單病種質(zhì)量管理更科學(xué)、更完善。