即將全面啟動(dòng)的各地基本藥物招標(biāo)評(píng)標(biāo)辦法，不宜只圍繞“商務(wù)標(biāo)書評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)”的簡(jiǎn)單辦法過(guò)度競(jìng)價(jià)，也應(yīng)探索“技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系”的科學(xué)模式。只有在給規(guī)模企業(yè)留有一定微利運(yùn)行空間的基礎(chǔ)上，才能確?；庨L(zhǎng)期供應(yīng)的質(zhì)量最優(yōu)化和安全最大化。 

3月中旬，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在全國(guó)深化醫(yī)衛(wèi)改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，各地要形成操作性強(qiáng)的改革方案，國(guó)家層面要集中力量著手進(jìn)行面上的制度設(shè)計(jì)。要統(tǒng)籌兼顧，既著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，又立足當(dāng)前，著力解決突出的矛盾和問(wèn)題。其中所說(shuō)的“矛盾”，筆者以為應(yīng)包括基本藥物制定實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的一些問(wèn)題。

早前一個(gè)月，孫志剛在關(guān)于2010年醫(yī)改工作進(jìn)展情況和2011年主要工作安排的匯報(bào)中給出了一個(gè)數(shù)據(jù)：到目前為止，基本藥物制度已經(jīng)在近60%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，明顯降低了群眾在基層就醫(yī)費(fèi)用。同時(shí)要求著力建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本藥物制度在基層全覆蓋。同時(shí)亦明確，應(yīng)建立規(guī)范的采購(gòu)機(jī)制，重新構(gòu)建基層藥品供應(yīng)保障體系。實(shí)行以省為單位、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一、雙信封制等新的招標(biāo)采購(gòu)制度。

而在此之前，國(guó)務(wù)院辦公廳于2010年11月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào)文）。上海市和山東省率先在去年底啟動(dòng)了按照56號(hào)文要求開展的新一輪基本藥物招標(biāo)，四川省在2011年1月也隨后啟動(dòng)。

從已經(jīng)開標(biāo)的山東省基藥招標(biāo)結(jié)果來(lái)看，中標(biāo)價(jià)格進(jìn)一步走低，中標(biāo)和不中標(biāo)企業(yè)均有盈利下降或份額下降的巨大壓力，而據(jù)說(shuō)上海基本藥物招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格，由于各種原因會(huì)被推遲至5月以后公布。　　

價(jià)格大戰(zhàn)異常激烈　　

2010年8月，安徽作為基本藥物“帶量、單一貨源招標(biāo)”探索的第一個(gè)試點(diǎn)省份，中標(biāo)藥品較發(fā)改委零售指導(dǎo)價(jià)平均降低47.22%，比醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)降低8%，明顯低于之前各地招標(biāo)藥品的中標(biāo)價(jià)格。

今年2月底，作為貫徹落實(shí)56號(hào)文，啟動(dòng)新一輪基本藥物“探索量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源供應(yīng)”的省級(jí)掛網(wǎng)招標(biāo)第一標(biāo)，山東省2011年國(guó)家基本藥物集中采購(gòu)首批競(jìng)價(jià)擬中標(biāo)結(jié)果率先公示。擬中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)204個(gè)，擬中標(biāo)產(chǎn)品454個(gè)，擬中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格比發(fā)改委零售指導(dǎo)價(jià)下降63.51%。比安徽平均中標(biāo)價(jià)格又降低了一截。

 如果說(shuō)，技術(shù)標(biāo)讓很多中小企業(yè)退出競(jìng)價(jià)資格，那么，商務(wù)標(biāo)將掀起大中型制藥企業(yè)的強(qiáng)強(qiáng)競(jìng)價(jià)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)正從“大浪淘沙”走向“強(qiáng)手對(duì)陣”。安徽基藥招標(biāo)中標(biāo)的857個(gè)品規(guī)中，297個(gè)（占比為34.6%）品規(guī)是排名前100名醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品，494個(gè)品規(guī)（占比為57.6%）是排名前400名企業(yè)的產(chǎn)品。而山東省首批擬中標(biāo)產(chǎn)品的企業(yè)規(guī)模份額明顯多于安徽省。工信部排名前100位的企業(yè)（按主營(yíng)業(yè)務(wù)收入排序）生產(chǎn)的產(chǎn)品占33.48%，用量較大的重點(diǎn)品種擬中標(biāo)企業(yè)均為工信部排名前60位的企業(yè)。安徽和山東省基本藥物百?gòu)?qiáng)企業(yè)中標(biāo)率均在1/3左右，遠(yuǎn)低于2009年百?gòu)?qiáng)制藥工業(yè)銷售收入比重42%的集中度比例，從側(cè)面反映出基藥中標(biāo)尚未達(dá)到規(guī)模供應(yīng)的水平。

如果按照全國(guó)參與山東省基本藥物招標(biāo)網(wǎng)上申報(bào)，通過(guò)專家審核和經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評(píng)審，進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評(píng)審的643家企業(yè)和3048個(gè)品種規(guī)格計(jì)算，企業(yè)中標(biāo)率為31.7%，品規(guī)中標(biāo)率僅為14.8%，競(jìng)價(jià)程度異常激烈?！　?/p>

質(zhì)量最優(yōu)化與安全最大化　　

實(shí)事求是地分析，56號(hào)文在完善基本藥物招標(biāo)機(jī)制、評(píng)價(jià)方式、生產(chǎn)和配送關(guān)系以及價(jià)格控制與把握等方面進(jìn)行了有益的創(chuàng)新探索。其中，“雙信封”招標(biāo)、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任、省采購(gòu)服務(wù)中心代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)、一品三劑型兩規(guī)格、國(guó)庫(kù)統(tǒng)一結(jié)算等，均是新規(guī)定的核心要點(diǎn)和創(chuàng)新亮點(diǎn)，招標(biāo)的實(shí)質(zhì)在逐漸回歸。

 為解決基本藥物招標(biāo)過(guò)度競(jìng)價(jià)的不理性市場(chǎng)行為，56號(hào)文也明確了技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系，即各地可以通過(guò)設(shè)立資質(zhì)條件的方式，對(duì)投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行篩選，還可以根據(jù)基本藥物質(zhì)量和價(jià)格等要素設(shè)計(jì)評(píng)分指標(biāo)體系，對(duì)投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行綜合評(píng)分。

同時(shí)，明確了建立完善基本藥物指導(dǎo)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)零售指導(dǎo)價(jià)進(jìn)行分類管理，對(duì)基本藥物中的獨(dú)家品種和經(jīng)多次集中采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定且供應(yīng)充足的品種，探索實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)。然而，從目前已經(jīng)啟動(dòng)的山東和四川省基藥招標(biāo)實(shí)施細(xì)則來(lái)看，大多地區(qū)執(zhí)行的是56號(hào)文中有關(guān)“商務(wù)標(biāo)書評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)”的簡(jiǎn)便辦法，只有上海等少數(shù)地方體現(xiàn)了一定的綜合評(píng)價(jià)體系原則，即“不保證投標(biāo)價(jià)格最低者中標(biāo)”。

盡管各地招標(biāo)明確“生產(chǎn)企業(yè)不得低于成本價(jià)投標(biāo)”，但投標(biāo)企業(yè)成本價(jià)的核實(shí)卻難以把握和有效實(shí)施。若低價(jià)競(jìng)標(biāo)企業(yè)確實(shí)通過(guò)規(guī)模生產(chǎn)的成本優(yōu)勢(shì)和技術(shù)革新降成本優(yōu)勢(shì)中標(biāo)，的確有利于基藥集中穩(wěn)定供應(yīng)。若中標(biāo)價(jià)格明顯低于社會(huì)生產(chǎn)成本平均水平，特別是部分企業(yè)迫于短期的業(yè)績(jī)考核壓力或盲目地拼搶市場(chǎng)份額，采取無(wú)利甚至虧損中標(biāo)，則很可能給基本藥物長(zhǎng)期的質(zhì)量安全供應(yīng)帶來(lái)一些隱患。

 因此，即將全面啟動(dòng)的各地基藥招標(biāo)評(píng)標(biāo)辦法，不宜只圍繞“商務(wù)標(biāo)書評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)”的簡(jiǎn)單辦法過(guò)度競(jìng)價(jià)，也應(yīng)探索“技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系”的科學(xué)模式。對(duì)基本藥物中經(jīng)多次集中采購(gòu)，已基本穩(wěn)定且供應(yīng)充足的低價(jià)品種（尤其是臨床需求量較大的抗生素、心腦血管用藥等），不妨盡快實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)。根據(jù)市場(chǎng)生產(chǎn)成本變化定期動(dòng)態(tài)調(diào)整，不再招商務(wù)標(biāo)，只招技術(shù)標(biāo)，讓真正具備優(yōu)秀質(zhì)量保證體系的制藥企業(yè)承擔(dān)規(guī)模生產(chǎn)和供應(yīng)。相信只有在給規(guī)模企業(yè)留有一定微利運(yùn)行空間的基礎(chǔ)上，才能確保基藥長(zhǎng)期供應(yīng)的質(zhì)量最優(yōu)化和安全最大化。