據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)9240萬(wàn)，居全球之最，在基層醫(yī)院就診的糖尿病酮癥酸中毒的患者也不在少數(shù)。由于該病屬于急性并發(fā)癥，需要緊急治療，那么，當(dāng)轉(zhuǎn)診困難時(shí)，基層醫(yī)院能否承擔(dān)重任，拯救此類患者？

在治療上，以往常將大劑量胰島素沖擊治療作為糖尿病酮癥酸中毒的首選治療方案，不過(guò)現(xiàn)在，對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者，以鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水用足胰島素以利血糖下降和酮體消除；中度和重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。治療過(guò)程中，應(yīng)注意去除誘因，以利于該病的治療和防止疾病復(fù)發(fā)?！　?/p>

1.補(bǔ)液 

糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，患者多有不同程度的脫水，原因在于血糖、血酮體增高，引起滲透性利尿，導(dǎo)致體內(nèi)水份丟失，另外惡心、嘔吐、水分?jǐn)z入減少、蛋白質(zhì)分解增加，也會(huì)使體內(nèi)水分流失增加損失。只有在有效組織灌注改善和恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能發(fā)揮。若單純注射胰島素而無(wú)足夠的液體，可進(jìn)一步將細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)，組織灌注更顯不足。

因此，輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒患者首要的關(guān)鍵性措施。除非患者發(fā)生高滲綜合征，否則，初始治療通常使用等滲生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液，而不主張用低滲鹽水。據(jù)估計(jì)，一般糖尿病酮癥酸中毒較重的患者約失水3～6L，原則上入院后的前4小時(shí)應(yīng)補(bǔ)足失水量的1/3～1/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問(wèn)題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能?？上冉o予等滲生理鹽水，補(bǔ)充液量和速度須視失水程度，病人的血壓、尿量、神志及患者心血管功能狀態(tài)而定，治療初期2小時(shí)內(nèi)可快速靜滴1000～2000mL，從第2～6小時(shí)約輸入1000～2000mL。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000～5000mL，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000mL。

補(bǔ)液宜先快后慢。對(duì)老年人或伴有心、肺、腎疾病患者應(yīng)注意補(bǔ)液的量和速度，同時(shí)鼓勵(lì)清醒患者多飲水?！　?/p>

2.胰島素的應(yīng)用

小劑量胰島素持續(xù)滴注，即每小時(shí)靜脈點(diǎn)滴胰島素1～12U（平均約5～6U）或每公斤體重每小時(shí)給0.1U胰島素（按體重給藥更為合理），按此濃度給藥，體內(nèi)脂肪、蛋白分解及生成酮體的作用可受到最大限度的抑制，且具有相當(dāng)強(qiáng)的降血糖作用。

在治療過(guò)程中，應(yīng)每1～2小時(shí)測(cè)一次血糖，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉和尿酮。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可按胰島素∶葡萄糖1∶4～1∶6給藥，即500mL 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6U靜滴。治療時(shí)，不能將血糖降得過(guò)快、過(guò)低，以防低血糖和腦水腫得發(fā)生。酮體消失后可改為皮下注射胰島素，每4～6小時(shí)一次。

 采用小劑量胰島素持續(xù)滴注，可使血漿胰島素穩(wěn)定在100～200mU/mL，以抑制肝糖的產(chǎn)生和抑制脂肪分解，具有相當(dāng)強(qiáng)的降血糖和抑制酮體生成的效果，具有不易發(fā)生低血糖、低血鉀和腦水腫的作用?！　?/p>

3.糾正電解質(zhì)紊亂

補(bǔ)充鈉和氯可通過(guò)輸入生理鹽水來(lái)實(shí)現(xiàn)，故糾正電解質(zhì)紊亂需以補(bǔ)鉀為主，糖尿病酮癥酸中毒患者幾乎都伴有低鉀，因此需選用10%氯化鉀靜脈滴注。補(bǔ)鉀過(guò)程中，應(yīng)注意腎功能，堅(jiān)持見(jiàn)尿（＞30mL/h）補(bǔ)鉀原則。對(duì)于某些不能通過(guò)靜脈滴注補(bǔ)鉀的患者，可采用口服氯化鉀針劑或片劑的方法完成治療，這也是基層最安全的糾正糖尿病酮癥酸中毒患者電解質(zhì)紊亂的方法?！　?/p>

4.糾正酸中毒 

糖尿病酮癥酸中毒可使心肌收縮力減弱而減少搏出量，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆担种坪粑袠泻椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，故必須及時(shí)糾正酸中毒。當(dāng)pH＜7.1時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉100～200mL（或2～4mL/kg），靜脈滴注。輸入堿液時(shí)應(yīng)避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價(jià)下降；也不宜使用乳酸鈉，以避免加重可能存在的乳酸性酸中毒。

由于酮癥酸中毒的基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，而非HCO3-損失過(guò)多，所以，必須應(yīng)用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體氧化。又因?yàn)橥w氧化后產(chǎn)生HCO3-，可使酸中毒自行糾正，因此，pH＞7.2時(shí)不宜再補(bǔ)堿，若盲目大量補(bǔ)堿可引起代謝性堿中毒及加重組織缺氧?！　?/p>

5.消除誘因

感染是糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因，因此誘因不除，糖尿病酮癥酸中毒往往難以糾正。所以，應(yīng)給予抗生素治療。選擇哪種抗生素，應(yīng)根據(jù)感染部位和致病菌而定，經(jīng)驗(yàn)用藥須注意以下幾個(gè)原則：

①選擇高效、廣譜、敏感的殺菌劑；

 ②選擇毒副作用小的頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉等第3代頭孢菌素；

 ③嚴(yán)格控制血糖水平（一般患者血糖控制在6～8mmol/L 水平, 老年人可放寬至7～9 mmol/L）,使機(jī)體抵抗力和免疫力恢復(fù), 否則抗生素難以奏效；

④在對(duì)是否使用抗生素、使用哪種抗生素取決不定時(shí)，建議將糖尿病酮癥酸中毒患者可能感染程度提高一個(gè)等級(jí)來(lái)考慮,當(dāng)普通患者可不用或可選抑菌劑，或可不聯(lián)合用藥和小劑量用藥時(shí),感染患者則需選殺菌劑，要聯(lián)合、足量用藥。

建議　　

糖尿病酮癥酸中毒需要緊急治療。當(dāng)糖尿病患者存在發(fā)病誘因而使糖尿病癥狀加重，或出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、乏力時(shí)，均應(yīng)查血糖、血酮和尿酮體。對(duì)于無(wú)明確糖尿病史的患者，近來(lái)出現(xiàn)乏力癥狀，到基層醫(yī)院要求滴注葡萄糖的患者，也應(yīng)檢測(cè)血糖，并且要排除糖尿病酮癥酸中毒。

如果患者出現(xiàn)嗜睡或昏迷、口中爛蘋(píng)果味，確定為酮癥酸中毒時(shí)，若一般情況比較好，只是最近出現(xiàn)乏力、血糖增高、尿酮體2＋以下，可以選擇在基層治療。