各市衛(wèi)生局，省直醫(yī)療機構(gòu)：

    為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》、《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》要求，經(jīng)研究，我廳制定了《2011年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施，并將有關(guān)工作情況報我廳醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處。

聯(lián)系人：謝琤  吳振宇  

聯(lián)系電話（傳真）：0551-2647701

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                      二〇一一年五月二十七日

 2011年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》和我廳《關(guān)于在全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》要求，結(jié)合我省實際，研究制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標。

二、活動目標

通過開展全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。 

三、活動范圍

全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。

四、組織管理

各級衛(wèi)生行政部門具體負責本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的組織實施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標。

醫(yī)療機構(gòu)負責落實衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門制定的各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標。醫(yī)療機構(gòu)負責人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責任人。

五、重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。醫(yī)療機構(gòu)要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。各醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)抗菌藥物管理工作組，具體負責本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。[jl1]

衛(wèi)生行政部門與轄區(qū)內(nèi)所屬醫(yī)療機構(gòu)負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，醫(yī)療機構(gòu)負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。省直醫(yī)療機構(gòu)與省衛(wèi)生廳簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀（詳見附件1）。

衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。我廳將把醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設(shè)指標體系，提高指標權(quán)重。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)要對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和藥物治療學委員會對本機構(gòu)抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)要將抗菌藥物采購目錄（附件2，包括采購抗菌藥物的類別、通用名稱、劑型和規(guī)格）于7月1日前向核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，填寫“安徽省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購申請表”（附件3），經(jīng)備案衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由，經(jīng)省衛(wèi)生廳核準同意后方可采購。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加，并在調(diào)整后半月內(nèi)報核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的可利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國和安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理工作組對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，[jl2] 重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)3個月，并進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）[jl3] 充分發(fā)揮我省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)作用。安徽省醫(yī)療機構(gòu)藥事管理質(zhì)量控制中心承擔省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的日常監(jiān)測與管理工作，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，在我廳領(lǐng)導(dǎo)下督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。衛(wèi)生部和我廳將根據(jù)抗菌藥物監(jiān)測情況對全省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。各級衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機構(gòu)認真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查。

1.專項檢查。各級衛(wèi)生行政部門組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。衛(wèi)生部和我廳將結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織全省專項督導(dǎo)檢查。

2.重點抽查。我廳將對全省部分醫(yī)療機構(gòu)進行重點抽查和飛行檢查。

3．各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題予以處理。

（三）總結(jié)交流。2011年11月20日前，各市級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報送廳醫(yī)政醫(yī)管處。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責任。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務(wù)求實效。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)、本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。

附件：

1．安徽省省直醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀

2．醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄

3．安徽省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購申請表