▲利尿劑：急救基石

強(qiáng)效利尿劑（袢利尿劑）是急性心力衰竭搶救時(shí)改善急性血液動(dòng)力學(xué)紊亂的基石，具有強(qiáng)大的利尿、利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，靜脈注射還能夠擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈楔壓的作用。常用的袢利尿劑有呋塞米、布美他尼、托拉塞米。

肺水腫時(shí)，及時(shí)靜脈注射袢利尿劑能夠有效地改善患者的癥狀，劑量的滴定、用藥的途徑、給藥的方法、合并用藥則依據(jù)患者利尿的效果和癥狀改善的程度而定。

利尿劑使用后，治療效果不佳可能與血容量不足、血壓較基礎(chǔ)水平下降過(guò)多、低鈉低氯血癥、低氧血癥、低蛋白血癥等有關(guān)，可通過(guò)糾正這些誘發(fā)因素、改變用藥途徑等措施改善用藥效果。

用藥過(guò)程中須注意過(guò)度利尿后引起的電解質(zhì)紊亂、低血容量綜合征。

▲正性肌力藥：各有千秋

1.強(qiáng)心苷：強(qiáng)心苷類藥物包括洋地黃苷、地高辛和西地蘭，具有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用。急性心力衰竭時(shí)，若患者心率快、血壓偏低，可靜脈注射西地蘭0.2～0.4mg/次，若患者為快速心房顫動(dòng)，則可用西地蘭0.4mg/次，總量不宜超過(guò)1.2mg?？诜畛Ｓ玫氖堑馗咝?.125～0.25mg/d.

2.兒茶酚胺類：兒茶酚胺類藥物具有維持動(dòng)脈血壓的效果。其中的多巴酚丁胺起始劑量為2～3μg/kg·min持續(xù)靜脈注射，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可逐漸增加至15～20μg/kg·min；患者病情好轉(zhuǎn)后，藥物應(yīng)逐漸減低劑量（每2天減少2μg/kg·min） 而停藥，不可驟停。急性心力衰竭伴有低血壓時(shí)，宜選用多巴胺，起始劑量為2～3μg/kg·min，有正性肌力、改善腎血流和尿量的作用。

3.磷酸二酯酶抑制劑：此類藥物具有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用，可降低肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和增加心輸出量，常用藥物有米力農(nóng)。此類藥物在用藥過(guò)程中，可增加室性心律失常的發(fā)生，且與劑量相關(guān)。

4.鈣離子增敏劑：左西孟旦是鈣濃度依賴的鈣離子增敏劑，半衰期達(dá)80h，可增加心輸出量，降低肺動(dòng)脈楔壓及血壓。在與多巴酚丁胺的雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，北京阜外心血管病醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)顯示，該藥在急性心力衰竭中應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意其降低血壓的作用。通常不建議用于收縮壓＜85mmHg的患者。

 5.心肌糖苷類：此類藥物不宜用于心肌梗死心力衰竭的患者。應(yīng)用指征是心動(dòng)過(guò)速引起的心力衰竭，例如通過(guò)應(yīng)用β受體阻滯劑未能控制心率的心房顫動(dòng)患者。

>>>接診急性心衰須注意：

當(dāng)接診到急性心衰患者時(shí)，應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)詢問病史、觀察癥狀和體征，了解患者基礎(chǔ)疾病的情況。急性心衰可突然發(fā)作，也可以在原有心血管疾病基礎(chǔ)上發(fā)生和（或）在慢性心衰基礎(chǔ)上急性失代償。通常，冠心病、高血壓是高齡患者發(fā)生急性心力衰竭的主要病因，而年輕人發(fā)生急性心衰多由擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病或心肌炎引起。同時(shí)，應(yīng)特別注意甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、中毒（包括藥物、酒精、重金屬或生物毒素）等引起的急性心衰。另外，任何原因?qū)е碌难簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷增加（如過(guò)多補(bǔ)液、過(guò)度勞力等）或心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌收縮力急性受損均可引起急性心力衰竭。

根據(jù)Killip分級(jí)，急性心衰的嚴(yán)重性可分四級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。無(wú)心功能失代償癥狀。Ⅱ級(jí)：心力衰竭，有肺部中下野濕啰音、心臟奔馬律、X線片肺淤血。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克。低血壓（收縮壓＜90mmHg）、面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷。