臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，臨床藥師是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用的人，他能協(xié)助醫(yī)生在正確的時(shí)機(jī)為患者處方正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題，在臨床合理用藥中發(fā)揮了重要作用。這對(duì)難于很好掌握和運(yùn)用現(xiàn)代藥物的綜合知識(shí)進(jìn)行合理用藥的醫(yī)師們來(lái)說(shuō)，臨床藥師的出現(xiàn)，無(wú)疑給他們充分運(yùn)用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障，理所當(dāng)然地受到了臨床醫(yī)師的歡迎，在美國(guó)一些大的醫(yī)療中心，普遍設(shè)有臨床藥學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)，一名或幾名醫(yī)師必須配一名臨床藥師共同工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)臨床藥師的加入就不允許開(kāi)業(yè)。

背景

　　臨床藥學(xué)起源于美國(guó)，當(dāng)時(shí)由于藥物的不良反應(yīng)及藥源性的損害給許多患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，這種社會(huì)和患者的需要促成了臨床藥學(xué)的誕生和發(fā)展。20世紀(jì)50～6O年代，美國(guó)首先建立了臨床藥學(xué)這一新興學(xué)科，把過(guò)去傳統(tǒng)的藥學(xué)教育重點(diǎn)由”藥“轉(zhuǎn)向”人”。醫(yī)院藥學(xué)工作者除了完成藥品的供應(yīng)分發(fā)等工作外，還要到臨床去參與醫(yī)師用藥，協(xié)助臨床選藥，以提高療效、降低毒副反應(yīng)的發(fā)生率。由于美國(guó)藥學(xué)界的成功實(shí)踐，許多國(guó)家紛紛效仿，以患者為中心開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)院整體藥學(xué)水平成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

　　由此國(guó)際藥學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了兩方面的變化，一方面是以診斷為主的醫(yī)生在治療藥物的選擇和使用上需要藥師給予幫助；另一方面，患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)使其更加需要了解所用，這些都導(dǎo)致藥師的工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)。發(fā)達(dá)國(guó)家臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展表明，臨床藥師參與治療對(duì)推進(jìn)合理用藥，減少不良反應(yīng)和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)起到不容忽視的作用。

 發(fā)展現(xiàn)狀

　　西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍在上世紀(jì)60年代就開(kāi)始設(shè)置臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，我國(guó)在2002年發(fā)文規(guī)定要逐步建立臨床藥師制。以美國(guó)藥學(xué)教育為例，1957年開(kāi)始實(shí)行Pharm．D．專(zhuān)業(yè)教育課程，1967年提出“臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)”學(xué)員需在臨床實(shí)習(xí)，1974年規(guī)定必須在臨床實(shí)習(xí)1500小時(shí)，1997年7月l4日美國(guó)藥學(xué)教育委員會(huì)決定：2000年6月1日起全面實(shí)施Pharm．D．專(zhuān)業(yè)教育，2005年后停止其他藥學(xué)教育。經(jīng)過(guò)了近5O年的發(fā)展，美國(guó)藥學(xué)才全面發(fā)展Pharm．D．專(zhuān)業(yè)教育。

　　在我國(guó)，20世紀(jì)60年代，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的我國(guó)藥品市場(chǎng)體系尚不健全，醫(yī)療用藥品種單一，制劑生產(chǎn)設(shè)備落后，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員匱乏，醫(yī)院藥學(xué)的任務(wù)主要是保障藥品供應(yīng)和滿足臨床用藥需求。因此，盡管早在40多年前國(guó)內(nèi)就有學(xué)者提議開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，但當(dāng)時(shí)主、客觀條件并不具備或允許開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，一直到20世紀(jì)80年代初，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)的開(kāi)放和繁榮，藥品管理的逐步規(guī)范，藥物動(dòng)力學(xué)、生物藥劑學(xué)等新興學(xué)科的設(shè)置，醫(yī)院合理用藥才最終獲得醫(yī)藥界的重視，臨床藥學(xué)工作才真正起步和發(fā)展。

　　在20多年的時(shí)間里，國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)發(fā)展還是取得了一定的成績(jī)：

臨床思維對(duì)于醫(yī)師正確處理患者疾病的重要性是不言而喻的，但正確的臨床思維的建立和實(shí)施過(guò)程又是非常復(fù)雜的。臨床醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)理論相對(duì)成熟，其中有很多觀點(diǎn)和方法值得臨床藥師借鑒。有關(guān)臨床醫(yī)師的臨床思維研究已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。檢索CHKD數(shù)據(jù)庫(kù)1994～2011年文獻(xiàn)，與醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)緊密相關(guān)的就有上百篇，歸納起來(lái)，主要從以下幾個(gè)方面展開(kāi)論述。

    掌握相關(guān)的基本理論知識(shí)

    鄭宇等認(rèn)為，醫(yī)師的臨床思維離不開(kāi)學(xué)科知識(shí)的支撐，因此，掌握必要的醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的重要前提。事實(shí)上，對(duì)于臨床治療團(tuán)隊(duì)的主體——醫(yī)、護(hù)、藥三方（患者只是臨床治療的客體）而言，要達(dá)到自己的臨床服務(wù)目標(biāo)，都必然離不開(kāi)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)的支撐，只是由于治療團(tuán)隊(duì)中各個(gè)主體的服務(wù)側(cè)重點(diǎn)不同，因而必須掌握的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)也有所不同。

    臨床藥師建立正確的臨床思維，需要掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，這有助于臨床藥師理解醫(yī)師制定藥物治療方案的思路，達(dá)成不同治療團(tuán)隊(duì)主體間的理解和合作；也有助于臨床藥師將藥學(xué)知識(shí)與患者疾病的藥物治療銜接起來(lái)，形成一個(gè)有機(jī)的、系統(tǒng)的、完整的藥物治療概貌。除此以外，扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)是臨床藥師服務(wù)臨床的立足之本。這部分知識(shí)除了要求扎實(shí)，還有2個(gè)要求：一是廣博，必須要大于臨床醫(yī)師掌握的藥物治療知識(shí)；二是前沿，包括藥理學(xué)的最新成果及藥品不良反應(yīng)和用藥安全的最新信息。這樣才能在參與臨床藥物治療時(shí)，體現(xiàn)出臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中存在的意義和作用。

    收集第一手臨床資料

    白求恩醫(yī)科大學(xué)李春昌強(qiáng)調(diào)，收集第一手臨床資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查等）的同時(shí)，醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)就開(kāi)始了，所以盡可能相對(duì)完整地收集臨床資料是實(shí)施良好臨床思維的起步工作。

    而臨床藥師在參與藥物治療時(shí)，接觸到的第一手臨床資料通常是醫(yī)師已經(jīng)采集并撰寫(xiě)好的病歷和病程記錄，這些資料能夠比較詳盡地提供患者現(xiàn)病史、既往史（主要是疾病史、手術(shù)史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理措施等信息，但是，這些信息對(duì)于臨床藥師制定正確的臨床藥物治療方案是不夠的。嚴(yán)格意義上講，這些來(lái)自于臨床醫(yī)師的思考結(jié)果不能算是臨床藥師所獲得的第一手資料，充其量只能算是第一批資料。真正的第一手資料，應(yīng)當(dāng)是通過(guò)臨床藥師自己詢問(wèn)、采集得到的信息，包括患者的藥物過(guò)敏史、本次疾病的相關(guān)治療史和慢性疾病當(dāng)前的藥物治療情況等。

    醫(yī)師病歷中的藥物過(guò)敏史一般比較簡(jiǎn)單，往往只是簡(jiǎn)單的一句“有沒(méi)有什么藥物過(guò)敏情況”，如果患者說(shuō)有，醫(yī)師會(huì)追問(wèn)是什么藥物所致。但這其中忽略了很多問(wèn)題，比如，患者是否明白什么情況叫做過(guò)敏，過(guò)敏癥狀怎樣，過(guò)敏程度怎樣，是否懂得如何對(duì)待過(guò)敏藥物等。對(duì)于本次疾病的藥物治療史（包括到醫(yī)院、診所，甚至自行使用的藥物情況），醫(yī)師的病歷提供的信息非常有限，有時(shí)甚至簡(jiǎn)單到使用類(lèi)似“曾在院外治療，情況不詳”的語(yǔ)言一筆帶過(guò)。臨床藥師必須通過(guò)查房，親自詢問(wèn)，獲取相關(guān)信息，因?yàn)檫@部分信息可以告知治療團(tuán)隊(duì)患者曾用的藥物是否有效，是否發(fā)生不良反應(yīng)，甚至能夠提示藥物無(wú)效或者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因。慢性疾病的當(dāng)前藥物使用情況在病歷中往往較少提示，而這部分信息有利于考察藥物治療的安全性和相互作用。因此，收集好第一手臨床資料，是臨床藥師正確運(yùn)用臨床思維制定正確藥物治療方案的重要一步。