湖南省常德市關(guān)于印發(fā)《2011年常德市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)》的通知
各縣市區(qū)衛(wèi)生局,常德經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)宣教局、柳葉湖旅游度假區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、西湖管理區(qū)衛(wèi)生局、西洞庭管理區(qū)教科文衛(wèi)局、市直新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
現(xiàn)將《常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們,請抓好落實(shí),遵照執(zhí)行。
二〇一一年五月二十三日
常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)
2011年,我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)工作將繼續(xù)深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,全面落實(shí)國家、省政府新農(nóng)合政策和各級衛(wèi)生工作會議精神,創(chuàng)新工作機(jī)制,改進(jìn)工作方法,以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平為中心,高標(biāo)準(zhǔn)完成醫(yī)藥體制改革相關(guān)任務(wù)和為民辦實(shí)事目標(biāo)任務(wù),重點(diǎn)抓好農(nóng)民參合籌資、即時(shí)結(jié)報(bào)、門診統(tǒng)籌、支付方式改革、農(nóng)村兒童大病醫(yī)療救治、農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障、新農(nóng)合基金監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費(fèi)用控制等工作。
一、加大宣傳力度,進(jìn)一步提高農(nóng)民參合率
2011年農(nóng)民參合籌資個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2010年的每人20元增加至30元。衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極主動為當(dāng)?shù)卣鲋\劃策,加強(qiáng)部門之間聯(lián)系,隨時(shí)掌握參合情況,及時(shí)上報(bào)參合進(jìn)度。認(rèn)真落實(shí)《常德市殘疾人扶助辦法》(常德市人民政府令2009年第4號)和《常德市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)工作實(shí)施辦法》(常德市人民政府令2010年第6號),積極配合有關(guān)部門,資助困難人群參合,資助范圍從低保戶、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體。要進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施,加大宣傳力度,明確工作責(zé)任,確保全市農(nóng)民參合率達(dá)到95%以上。
積極探索農(nóng)民參合籌資方式改革,認(rèn)真做好籌資代繳,加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與配合,積極穩(wěn)妥地開展協(xié)議籌資工作,減少籌資成本,提高籌資效率。
二、調(diào)整補(bǔ)償方案,進(jìn)一步提高基金運(yùn)行效益
嚴(yán)格落實(shí)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償工作的指導(dǎo)意見》,根據(jù)新農(nóng)合基金情況,結(jié)合本地的實(shí)際,深入調(diào)查研究,廣泛聽取各方面意見,合理調(diào)整補(bǔ)償方案,提高基金使用效率。統(tǒng)一調(diào)整后的方案基本達(dá)到全市鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)院起付線、補(bǔ)償比例、封頂線一致,起付線略有降低,補(bǔ)償比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn),封頂線達(dá)到10萬元,保證實(shí)現(xiàn)全市新農(nóng)合平均實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到60%以上,其中統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償率達(dá)70%以上的工作目標(biāo)。加強(qiáng)新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理,建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度,控制基金結(jié)余,統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%,累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%,基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施,確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
三、進(jìn)一步加大農(nóng)村兒童重大疾病救治力度和農(nóng)村五保戶對象的保障力度。
根據(jù)省衛(wèi)生廳確定的先心病和白血病救治范圍,認(rèn)真抓好農(nóng)村14歲以內(nèi)先心病和白血病患兒的救治工作。先心病救治范圍:先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位等7種,并增加介入治療;白血病救治范圍包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病等2種。實(shí)施救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、省中醫(yī)附一醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、南華大學(xué)附一醫(yī)院、南華大學(xué)附二醫(yī)院。各地要加強(qiáng)宣傳,加強(qiáng)與民政等部門的協(xié)調(diào)配合,認(rèn)真做好先心病患兒篩查工作,做到發(fā)現(xiàn)一個(gè)救治一個(gè)。白血病患兒在省級定點(diǎn)醫(yī)院救治的醫(yī)療費(fèi)用按省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。
認(rèn)真落實(shí)省衛(wèi)生廳、民政廳、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加大農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障力度的通知》(湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕10號)和常德市人民政府的相關(guān)規(guī)定,對農(nóng)村五保對象在縣鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行全免,其減免費(fèi)用由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定全額共同承擔(dān),其中新農(nóng)合負(fù)擔(dān)不低于75%,其余部分由民政醫(yī)療救助解決。
四、全面推行門診統(tǒng)籌,大力推進(jìn)支付方式改革
全面推行門診統(tǒng)籌,門診統(tǒng)籌基金約為基金總額的20%左右,其中普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金分別為門診統(tǒng)籌基金的60%和40%左右,普通門診補(bǔ)償封頂線為每人每年200元,并將一級醫(yī)院使用的基本藥品和基本診療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍,提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例。進(jìn)一步擴(kuò)大特殊慢性病補(bǔ)償范圍,各縣市區(qū)在市統(tǒng)一規(guī)定的25種特慢病種的基礎(chǔ)上再自行增加5種,使特慢病總數(shù)達(dá)到30種以上。特慢病可采用按比例補(bǔ)償和單病種包干的方式進(jìn)行,補(bǔ)償比例為70%,補(bǔ)償最高限額2萬元。
繼續(xù)做好住院補(bǔ)償總額預(yù)付的試點(diǎn)工作, 8月份在鼎城、石門召開住院補(bǔ)償總額預(yù)付現(xiàn)場會,年底全市鋪開住院補(bǔ)償總額預(yù)付工作;在原有基礎(chǔ)上,繼續(xù)做好單病種住院費(fèi)用限額及補(bǔ)償工作,市衛(wèi)生局組織臨床專家對遴選的臨床路徑確定的40個(gè)疾病進(jìn)行住院費(fèi)用的調(diào)查,確定基本符合我市現(xiàn)狀的單病種限額費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到我市同一病種住院限額費(fèi)用和補(bǔ)償金額一致。各縣市區(qū)根據(jù)本地的實(shí)際,6月份之前完成10個(gè)病種的住院費(fèi)用限額及補(bǔ)償工作,年底達(dá)到30個(gè)病種。
五、全面實(shí)施“即時(shí)結(jié)報(bào)”工作,積極推行 “一卡通”服務(wù)
全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施 “即時(shí)結(jié)報(bào)”工作。市農(nóng)合辦要落實(shí)好市級醫(yī)院融達(dá)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)接口的升級與維護(hù)工作,確保網(wǎng)絡(luò)暢通,沒有做好與“即時(shí)結(jié)報(bào)”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接工作的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要迅速做好對接工作,去年年底開通的五家市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,5月底之前全部開始運(yùn)行。各縣市區(qū)要落實(shí)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),8月份要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接。與此同時(shí),縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理系統(tǒng)也要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接,實(shí)現(xiàn)省、市、縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)和各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)之間的聯(lián)接和數(shù)據(jù)交換,保證新農(nóng)合數(shù)據(jù)的聯(lián)通、穩(wěn)定、安全和共享。
各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善即時(shí)結(jié)報(bào)配套措施,做好人員、場地、經(jīng)費(fèi)的保障工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策培訓(xùn)和宣傳,要將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和新農(nóng)合補(bǔ)償政策作為醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。建立新農(nóng)合病人入院、住院、出院、補(bǔ)償?shù)木G色通道,及時(shí)受理、妥善解決參合農(nóng)民反映的問題。市、縣兩級要將即時(shí)結(jié)報(bào)工作作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的必備條件,沒有開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不得確定為新農(nóng)合定點(diǎn)單位。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的補(bǔ)償資料要及時(shí)進(jìn)行受理審核、及時(shí)結(jié)算支付,不得無故拖延推諉。
開展“一卡通”試點(diǎn)的單位,要加快各項(xiàng)工作進(jìn)程,加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,盡快將“一卡通”相關(guān)配套設(shè)施配備到位,盡早方便參合農(nóng)民參合繳費(fèi)、住院就醫(yī)和補(bǔ)償兌付,真正實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金管用分離、封閉運(yùn)行,杜絕不法分子套取基金的行為發(fā)生,有效維護(hù)基金安全和參合農(nóng)民的利益。
六、加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長
1、認(rèn)真開展對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認(rèn)定工作。6月份,對市直所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行考核復(fù)審,重新確定定點(diǎn)資格。各縣市區(qū)要在規(guī)定的時(shí)限里完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認(rèn)定工作。
2、進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。建立完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療誠信等級評價(jià)制度,按照分級管理的原則,對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理,結(jié)合今年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格考評和延續(xù)工作,對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級評定,并向社會進(jìn)行掛牌公示。
3、加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。合理制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,并將新農(nóng)合費(fèi)用控制指標(biāo)、補(bǔ)償審核流程、執(zhí)行基本藥品目錄、限制診療項(xiàng)目、目錄外藥品費(fèi)用比例等納入服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;充分考慮協(xié)議的可行性,組織協(xié)議雙方討論確定,協(xié)議書明確規(guī)定的服務(wù)規(guī)范要求和次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比例、住院率等控制指標(biāo),必須切合實(shí)際,一經(jīng)簽署,即具效力;加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)管,各縣市區(qū)既要與本地區(qū)管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議(或服務(wù)承諾書),也要與市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議,市合管辦要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,督促雙方自覺執(zhí)行服務(wù)協(xié)議,對違約的單位,要查明原因,提出警告,限期整改。
4、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測分析制度。重點(diǎn)跟蹤監(jiān)測參合農(nóng)民住院率、次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比例及實(shí)際補(bǔ)償率等指標(biāo)的變化,及時(shí)處理和糾正工作中存在的問題,建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度,強(qiáng)化社會監(jiān)督。
5、強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用控制情況的督查,嚴(yán)肅查處開大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、惡意使用新農(nóng)合基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目以外的藥品、器材、診療項(xiàng)目以及門診掛床住院、弄虛作假套取基金等行為。
七、切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管,確?;鸢踩\(yùn)行
新農(nóng)合基金管理必須始終不渝、常抓不懈。一是進(jìn)一步強(qiáng)化和規(guī)范基金籌集、儲存、撥付和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理,嚴(yán)格基金專戶儲存、??顚S?、封閉運(yùn)行;二是繼續(xù)加強(qiáng)與相關(guān)國有商業(yè)銀行的合作,加快建立完善全省統(tǒng)一的新農(nóng)合基金監(jiān)管網(wǎng)銀信息平臺,實(shí)現(xiàn)對基金專戶的實(shí)時(shí)監(jiān)管;三是嚴(yán)格落實(shí)《湖南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》,嚴(yán)肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為,重點(diǎn)加大對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高醫(yī)療費(fèi)用、偽造虛假病歷、政策范圍外費(fèi)用報(bào)銷、門診掛床住院、冒名頂替報(bào)銷等違規(guī)違法行為的查處,保障合作醫(yī)療基金安全有效運(yùn)行,切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益。
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