新農(nóng)合住院按床日付費是新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革的重要內(nèi)容。其目的是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我費用約束機(jī)制和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制；有效控制不合理醫(yī)療費用過快增長；提高實行補(bǔ)償比和參合農(nóng)民受益水平；減少對醫(yī)生診療行為和用藥的過多干預(yù)；簡化操作和管理程序。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗借鑒云南祿豐縣改革經(jīng)驗，結(jié)合本旗實際，在支付方式改革中，對按床日付費制進(jìn)行了大膽嘗試與探索。

　　費用的計算方法

　　在對全旗近2年來參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人總數(shù)、疾病診斷、住院天數(shù)和住院費用情況進(jìn)行登記匯總、統(tǒng)計和對數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，對疾病和住院機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類。確定不同疾病類型的不同級別機(jī)構(gòu)住院費用的每床日付費標(biāo)準(zhǔn)。旗直醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一個檔次，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院為一個檔次。疾病分為急、危、重病病人，非急、危、重癥病人，擇期手術(shù)病人及兒科病人4個種類，分別確定每日付費標(biāo)準(zhǔn)。旗合管辦對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)為每例病歷支付補(bǔ)償金額等于規(guī)定的疾病總費用乘以規(guī)定補(bǔ)償比例。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合患者的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)償金額等于參合患者實際住院費用乘以規(guī)定補(bǔ)償比例。

　　旗合管辦負(fù)責(zé)制定按床日付費制度考核標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)全旗定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施按床日付費制度過程中的監(jiān)督和考核工作。

　　旗合管辦每月預(yù)撥給各定點機(jī)構(gòu)應(yīng)付基金的80%，剩余20%作為考核獎懲使用，每半年對旗、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、床日付費執(zhí)行情況實施一次考核，考核在90分以上為合格返還每月剩余20%的資金，考核在90分以下為不合格不予返還剩余的20%資金。

　　按床日付費制度比較符合現(xiàn)狀

　　按床日付費制度的發(fā)展經(jīng)歷了與按病種付費并存到全部覆蓋所有病種的過程，實現(xiàn)了一種支付方式對所有住院疾病的全面覆蓋。按床日付費制度的支付只受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、疾病類型和住院天數(shù)的限制，與開展何種診療方法以及用藥行為關(guān)系不大，僅對每日的付費總額做了限定。因此，醫(yī)生施治過程中不會受到診療和用藥目錄的限制，病人付費時全部診療和用藥都納入補(bǔ)償范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病人易于接受，監(jiān)管過程中也避免了因為診療和用藥標(biāo)準(zhǔn)的問題與醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，易于操作。

　　醫(yī)院自我約束機(jī)制初步形成

　　在具體實施床日制付費過程中，醫(yī)務(wù)人員要稍打細(xì)算，處處都要為病人著想，不該做的檢查不做，能用國產(chǎn)藥品決不使用進(jìn)口的，能用價格低的藥治好病決不使用貴藥，住院天數(shù)也盡量縮短，只有這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能剩錢，否則是要虧損的。

　　自從2010年11月份實施床日付費制以來，在住院人數(shù)不減的情況下，旗人民醫(yī)院每月減少收入15萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入每月減少3萬元左右，農(nóng)民看病的費用明顯降低，住院天數(shù)也減少了，同時也杜絕了濫檢查，大處方等弊端。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年10月前住院次均費用為1550元，實行床日制付費以來至2011年2月末，住院次均費用下降了420元，下降率為28%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用支付實行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，因此在一個季度或一個月的周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在這一可支付總額的平均范圍內(nèi)調(diào)整其診療行為，這樣就激勵了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行自我監(jiān)督和約束的積極性和主動性，由原來的“要我管”變?yōu)椤拔乙堋钡木置妗?

　　實現(xiàn)了醫(yī)、患、管三者共贏

　　按床日付費制度實施過程中操作簡便，新農(nóng)合經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以在支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)住院天數(shù)和疾病類型計算出可支付的費用金額和補(bǔ)償金額，因此，監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合管辦的歡迎。對于農(nóng)牧民來講，所有住院費用都納入補(bǔ)償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣審批過程，同時降低了自付費用，提高了實際補(bǔ)償比，因此也得到了廣大參合農(nóng)牧民的擁護(hù)，滿意度較高。總的來講，按床日付費制度實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病人三者利益的共贏。

　　按床日付費存在的問題

　?。ㄒ唬┓旨壏诸悩?biāo)準(zhǔn)不盡合理，部分疾病類型、機(jī)構(gòu)和分段的支付標(biāo)準(zhǔn)需做調(diào)整。

　　套用按床日付費標(biāo)準(zhǔn)對危急重癥疾病和手術(shù)疾病的費用估計發(fā)現(xiàn)，旗合管辦可支付的費用與實際發(fā)生的費用有很大差距，按床日付費標(biāo)準(zhǔn)過低限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和發(fā)展，需要繼續(xù)測算和調(diào)整。

　?。ǘ┕⑨t(yī)院改革配套措施不到位，財政補(bǔ)助不足，制約床日付費實行。

　　實行按床日付費以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合看雖然在整體收入上有剩余，即毛收入減少，純收入沒減少，但收入下降是事實。由于目前公立醫(yī)院改革未全面實施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是財政差額補(bǔ)貼單位，職工工資待遇受到一定的挑戰(zhàn)，長期下去將會影響醫(yī)護(hù)人員的積極性。

　　（三）對旗外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按床日付費制度沒有約束力。

　　多年以來，我旗外轉(zhuǎn)患者居高不下，每年在旗外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費用占合作醫(yī)療大病基金的50%，醫(yī)療保障支付方式改革僅在旗內(nèi)二級以下醫(yī)療單位開展，只規(guī)范了旗域醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合作醫(yī)療費用也只能在50%范圍內(nèi)得到有效控制，感覺有抓小放大之嫌，公平性受到質(zhì)疑?！?nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗衛(wèi)生局 于福池