編者按

　　在我國醫(yī)改的開展過程中，鞏固和加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個長期的任務(wù)。與此同時，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國的發(fā)展也方興未艾。本文聚焦于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用，在對目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用做出一個較為完整評估的基礎(chǔ)上，針對其中的一些問題加以分析，最后提出了一系列全面推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的建議，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的提高具有助益。

　　自從英國在20世紀(jì)40年代提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念以來，歐美等發(fā)達(dá)國家陸續(xù)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作也已經(jīng)開展了多年，具有一定的基礎(chǔ)。目前，我國95%的地級以上城市和86%的市轄區(qū)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1.2萬個，初步形成了一支從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，建立了功能較為合理、方便群眾的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但其發(fā)展中也暴露出不少的問題，如合理的補(bǔ)償機(jī)制未建立；配套政策不到位；全科醫(yī)師培訓(xùn)制度不完善；雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究薄弱等。其中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)的應(yīng)用對上述提及的許多問題的解決起著基礎(chǔ)性的作用。本文從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的目的、范圍和程度三個維度進(jìn)行綜合的考量，并在此基礎(chǔ)上嘗試提出目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的主要問題和解決之道。

　　筆者在做這方面的研究時參考了大量相關(guān)文獻(xiàn)和相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的產(chǎn)品手冊。同時，筆者還實地走訪了一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　路途坎坷

　　通過分析筆者發(fā)現(xiàn)，在目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要用于促進(jìn)合理用藥。但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的其他可行性應(yīng)用，包括制定社區(qū)藥物目錄、完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總成本的核定、有效控制社區(qū)藥品費(fèi)用、以科學(xué)而精確的成本核算爭取國家的合理補(bǔ)償、社區(qū)藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和社區(qū)疾病費(fèi)用綜合分析等，目前幾乎沒有開展。

　　1.研究方法不全面

　　目前，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，多為臨床醫(yī)生和藥劑師開展；對于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價技術(shù)的理解和運(yùn)用多以模仿和借鑒為主；研究大多不是基于醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和政府立場，而是從臨床角度分析居多；研究的設(shè)計多為前瞻性研究和回顧性研究，模型法研究和混合研究不足；分析技術(shù)多采用成本效果分析（CEA）和最小成本分析（CMA），較少采用成本效益分析（CBA）和成本效用分析（CUA）。

　　2. 研究和應(yīng)用斷層

　　目前，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的直接效果主要表現(xiàn)為可促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中合理用藥；在同患者進(jìn)行充分的信息溝通后，取得的輔助效果是由于藥費(fèi)支出下降，治療效果明顯而獲得患者較高的滿意度。

　　我們通過實地走訪發(fā)現(xiàn)，目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究已經(jīng)為臨床提供了一些比較合理的用藥方案，但是在社區(qū)應(yīng)用時這些方案卻一直施行不了。這就造成了研究和應(yīng)用的斷層。

　　3.學(xué)科交叉復(fù)合應(yīng)用只是個案

　　科學(xué)地進(jìn)行多學(xué)科交叉復(fù)合研究可以取得更好的結(jié)果。如通過將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物流行病學(xué)綜合應(yīng)用到醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)中，科學(xué)地選擇治療方式和聯(lián)用藥物，經(jīng)濟(jì)、有效地治療老年人的糖尿病。但是，開展此項研究的只是非常稀少的個案，在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域這類研究還是空白。

　　4.較少開展合作研究

　　目前，雖然有不少地方（主要是沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)）的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極與大型、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等院校及科研院所合作開展研究，其中包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，但同時，這些合作研究的項目還比較局限。

　　5.信息化利用程度不高

　　目前，絕大部分社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究不是通過當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)信息管理系統(tǒng)的社區(qū)檔案資料完成的，而是通過參閱其他文獻(xiàn)資料完成的，其利用社區(qū)信息管理系統(tǒng)的程度不高。

　　通過比較社區(qū)衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)的功能說明，我們還發(fā)現(xiàn)：很多社區(qū)信息化管理系統(tǒng)中沒有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模塊，這對一個整體的系統(tǒng)來說是不完善的；一些系統(tǒng)雖然設(shè)計了一些藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的功能，但是過于簡單，無法開展有效的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；一些較好的系統(tǒng)獨(dú)立出了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模塊，但是在與其他輔助模塊的結(jié)合上還有所欠缺，也阻礙了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)研究中的應(yīng)用。

　　6.地區(qū)分布不平衡

　　藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的地區(qū)分布有如

　　下特點(diǎn)：東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)普遍應(yīng)用較多，中部省份應(yīng)用只集中在省會城市、區(qū)域重點(diǎn)城市等區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心城市，西部省份只有個別省份和城市應(yīng)用。經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的“真空”大大影響了這些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。

[}AGELIST]　　7．疾病譜較窄

　　目前，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的疾病譜主要有以下特點(diǎn)：與社區(qū)疾病分布特點(diǎn)相似，以慢性病、婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病為主，但應(yīng)用范圍不廣。具體而言，其主要涉及：高血壓、關(guān)節(jié)炎、肝炎、肝硬化、冠心病、抑郁癥、中風(fēng)、糖尿病、陰道炎、宮頸炎、前列腺增生和前列腺炎等。

　　通過社區(qū)疾病譜（社區(qū)的慢性病主要包括：高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、視力問題、聽力問題、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、哮喘等過敏性呼吸疾病、肝炎、肝硬化、中風(fēng)、腫瘤、睡眠困難、椎間盤疾病、偏頭痛、齲齒、壓抑與焦慮、冠心病、糖尿病、陰道炎、宮頸炎、乳腺增生、乳腺癌、子宮積瘤、妊娠高血壓、前列腺增生、前列腺炎等）和目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)社區(qū)應(yīng)用的疾病譜的比較可以看出，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)應(yīng)用的疾病譜范圍還有較大的擴(kuò)展空間，特別是社區(qū)的慢性病領(lǐng)域，完全可以在原先大型、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，發(fā)展符合社區(qū)實際的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用，擴(kuò)大社區(qū)應(yīng)用中疾病譜所覆蓋的范圍。

　　8.藥物類型有限

　　藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的藥物類型主要集中在化學(xué)藥品，不同化學(xué)藥品的不同劑型都有涉及，但是對于中藥（包括中藥材、中藥飲片和中成藥）和生物藥品類藥物幾乎沒有涉及?？紤]到我國特殊的國情、醫(yī)生的處方習(xí)慣和患者用藥習(xí)慣，在社區(qū)藥物的使用中，中藥的比重一直比較穩(wěn)定，特別是在南方地區(qū)，中藥的使用量較高；同時，中藥也是首批直接列入基本藥物報銷目錄的品類；與社區(qū)疾病預(yù)防工作相關(guān)的生物藥品的使用也不可忽視。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在這方面研究的缺失將大大影響藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的效果，也不利于我國中醫(yī)藥現(xiàn)代化以及生物藥品的科學(xué)評估。

　　進(jìn)一步分析不難看出，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生中應(yīng)用不盡如人意的原因在于：

　　1.學(xué)科年輕，尚不成熟

　　目前，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新型邊緣學(xué)科，其進(jìn)入中國也只有十年左右的時間，正處于成長期，還有許多內(nèi)容需要完善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)目前在社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)用中目的的局限性、疾病譜的局限性、研究對象類型的局限性和研究方法的不足都與此有直接關(guān)系。

　　2.體系建設(shè)尚未完善

　　我國是從1996年開始建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生體系的，到今天剛剛走過十多年的歷程，目前仍然處在積極的探索和完善中。在國家新一輪醫(yī)改的過程中，其地位將逐漸穩(wěn)固，其發(fā)展前景將日益光明。但在目前條件下，其自身的諸多不足，也是造成藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)社區(qū)應(yīng)用深度和廣度受到限制的原因所在。

　　3.財政支持不夠

　　國家目前還沒有完全理順醫(yī)藥衛(wèi)生體制，一些相應(yīng)的支持政策沒有出臺，特別是針對社區(qū)衛(wèi)生財政政策措施還沒有明確，投入不足，這也就造成了目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)的應(yīng)用受到了一些限制。

　　4.人力配備有缺陷

　　目前，一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源配備參差不齊，這就造成了在社區(qū)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用的困難；另一方面，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才大規(guī)模培養(yǎng)還沒有開展，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科的復(fù)合型人才就更加稀少，這也造成了在社區(qū)中開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用的困難。

　　5.信息化系統(tǒng)功能簡單

　　由于目前社區(qū)衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)大多是專業(yè)的軟件公司開發(fā)的，其在醫(yī)藥方面的知識相對薄弱，即使有一些公司擁有專門的醫(yī)師充當(dāng)顧問，但由于其顧問對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的認(rèn)識仍然比較膚淺，這就造成了在系統(tǒng)設(shè)計時由于對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)識的缺失而使系統(tǒng)中不具備相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)功能模塊或功能過于簡單。

　　6.缺少社區(qū)指南

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有不同于大型、綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在資金、人力資源、物質(zhì)資源、信息資源、疾病譜等方面的不同，目前我國還沒有一部直接貼切社區(qū)衛(wèi)生實際的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用指南，這也阻礙了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)中的研究和應(yīng)用。

[}AGELIST]　　追根溯源

　　乘風(fēng)而行

　　我們應(yīng)該努力抓住新醫(yī)改的契機(jī)，全面推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用，具體而言，實現(xiàn)途徑與方法主要包括：

　　1.積極利用已經(jīng)取得的成果，制定社區(qū)藥物目錄、社區(qū)用藥指南，完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總成本的核定，有效控制社區(qū)藥品費(fèi)用，科學(xué)地配置社區(qū)藥物資源。

　　2.積極適應(yīng)改革與發(fā)展的需要，針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)引入“補(bǔ)償機(jī)制”、“約束機(jī)制”、“激勵機(jī)制”和“競爭機(jī)制”的趨勢，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在成本核算上的價值，與財務(wù)核算緊密結(jié)合，科學(xué)匡算總成本，有理有據(jù)地申請財政補(bǔ)償。

　　3.積極開展國際交流合作，汲取國外發(fā)達(dá)國家在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)中雙方面的有益經(jīng)驗，積極促進(jìn)我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用。

　　4.由于完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是未來我國衛(wèi)生體制改革的方向，日后社區(qū)衛(wèi)生的地位舉足輕重，所以應(yīng)該盡快結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生工作的實際情況，開發(fā)出一套符合我國社區(qū)衛(wèi)生的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用指南。

　　5.建立完善的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人力資源體系，一方面完善專業(yè)人才培養(yǎng)，特別應(yīng)注意高層次復(fù)合人才培養(yǎng)，同時對當(dāng)前相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生人員進(jìn)行知識結(jié)構(gòu)更新；另一方面，建立科學(xué)合理的專業(yè)人才流轉(zhuǎn)利用機(jī)制，例如：讓在校的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實習(xí)和開展研究；讓大型、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人員與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的深度項目合作等。

　　6.在條件較為優(yōu)越社區(qū)，開展深度和創(chuàng)新的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和應(yīng)用項目。例如：在高校密集地區(qū)的社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極利用高校優(yōu)越的才智、物質(zhì)資源，引入數(shù)學(xué)模型進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物流行病學(xué)的社區(qū)綜合應(yīng)用研究，開發(fā)新型軟件輔助研究和應(yīng)用等。

　　7.努力開展針對社區(qū)疾病譜的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，力爭通過較短的時間，建立覆蓋所有社區(qū)疾病譜的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)用藥指導(dǎo)方案。

　　8.積極開展生物藥品和中藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，力爭在中藥領(lǐng)域建立自己的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究陣地，提升在國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域的地位，有效地指導(dǎo)社區(qū)用藥中中藥的合理用藥。

　　9.盡快開發(fā)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)軟件升級模塊，為目前社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)升級；對于新開發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，直接引入專門的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模塊，以方便藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)社區(qū)研究和應(yīng)用。

　　中央決定將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為推進(jìn)醫(yī)改和緩解群眾“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)性工作，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)擺到重要位置，集中精力，積極推進(jìn)。這一切都為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用提供了難得的發(fā)展機(jī)遇。 作者：萬毅 余煒