到醫(yī)院輸液，第一瓶藥輸完后，第二瓶藥不翼而飛醫(yī)院對此的解釋是醫(yī)囑單被風吹走了，第二瓶藥則被當作廢品清理掉了。日前，墊江縣政府公開信箱通報稱，該縣周嘉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作失誤給患者帶來損失，責成該院對責任人批評教育，并扣發(fā)績效工資。

　　誰動了我的藥瓶

今年6月12日，患者李某前往周嘉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院看病。

“第一瓶輸完時，我告知護士要輸?shù)诙浚玫降幕卮鹗?lsquo;沒有藥了’。那究竟給我輸?shù)氖裁此帲酷t(yī)生居然稱‘不知道’。第二瓶究竟到哪里去了？”滿是疑惑的李某于是向墊江縣公開信箱進行投訴。

接到反映后，墊江縣政府責成縣衛(wèi)生局核查。

據(jù)墊江縣衛(wèi)生局調(diào)查人員介紹，患者李某6月12日在周嘉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診就診，她被診斷為上呼吸道感染，醫(yī)生建議門診靜脈用藥。經(jīng)李某同意后，醫(yī)院處以兩組靜脈注射藥品。

患者取藥后，執(zhí)行護士羅某先對患者進行青霉素皮試，并按照醫(yī)囑單配制了第一組藥品。之后，羅某交由同科室另一護士徐某執(zhí)行，為患者執(zhí)行了第一組注射后，徐某隨即到該院住院外科處理日常護理工作。

“因該院護理人員有限，加上病人較多，門診治療室護士由住院內(nèi)科、外科每天各派一人兼職。”縣衛(wèi)生局有關負責人解釋說。

約10多分鐘后，羅護士按照醫(yī)囑配制好了第二組藥品，并放在治療臺?；颊叩谝唤M藥品執(zhí)行即將結束，但羅護士到治療臺取藥時，卻沒有發(fā)現(xiàn)患者的藥品及醫(yī)囑單。

羅護士誤認為患者的第二組藥品已由徐護士執(zhí)行，于是準備為患者拔針。但患者反映其還有一組藥未注輸。之后，羅護士為患者換上備用的生理鹽水，以防空氣進入血管。隨后羅護士再次返回治療室查找，卻未發(fā)現(xiàn)該患者的藥物。

藥被當成廢品處理了

經(jīng)羅某、徐某兩名護士回憶和進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)囑單因徐某離開，同時羅某在為其他病人換藥時不慎被風吹走，而徐某在中途返回門診治療室時，見輸液臺有些凌亂，于是進行清理，并將已啟蓋且沒有醫(yī)囑單的液體瓶全部清理，患者李某的第二組藥也因此被清理。

該院業(yè)務副院長邱某進一步解釋稱，患者醫(yī)囑單放在治療臺，因空調(diào)和門窗對吹，醫(yī)囑單就被吹走了。徐護士返回診療室時，于是將已啟蓋且沒有醫(yī)囑單的液體全部當成廢品清理掉。

兩名護士被扣績效工資

邱某坦言，此次事是護士接換班環(huán)節(jié)時沒交代清楚，沒盡到工作責任造成的。衛(wèi)生院當時就為患者補上未執(zhí)行的藥品，但遭到患者拒絕。該院退還了患者本次在該院就診的全部費用，以示歉意。

邱某稱，該衛(wèi)生院現(xiàn)已調(diào)整了工作流程，要求對輸液工作進行登記，每執(zhí)行一個由執(zhí)行護士簽字劃掉，以避免類似事再發(fā)生。

目前，墊江縣衛(wèi)生局責成衛(wèi)生院對兩名護士進行批評教育。同時，予以全院通報批評處理，并分別扣發(fā)6月份績效工資100元。另外，責成全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位加強醫(yī)院管理，進一步完善相關工作制度和職責，強化廣大醫(yī)務人員工作及崗位責任意識。

編后

小錯誤或釀大事故

主治醫(yī)生錯登病人的死亡時間，這多少能讓人理解，畢竟我們自己也常常筆誤；護士把滿瓶的藥當廢品清理掉，這多少也能讓人理解，畢竟我們自己也常犯低級錯誤，但醫(yī)生面對的是一個個鮮活的生命，稍有疏忽就可能誤人性命。市人大代表鄧明鑒認為，這兩起“小事”充分暴露出部分醫(yī)院在管理和人員責任心方面的問題。類似的失職行為可能會引發(fā)醫(yī)療事故。