王立群先生認為：人類最大的恐懼就是對未來的擔憂。的確，未來有太多的不確定性因素，人們擔心未來的前途，擔心未來的健康。最近關(guān)乎人們未來健康的醫(yī)保卡不僅成為媒體討論的焦點，也成為人們茶余飯后的話題，只要在GOOGLE或百度輸入“醫(yī)?？?rdquo;，就會跳出數(shù)十條關(guān)于醫(yī)保卡的評論或報道。而這些報道均不同程度地顯示出對未來的擔憂，因為關(guān)乎未來健康保障的醫(yī)?？ū粸E用，被透支。于是，“醫(yī)?？ㄖ畟?rdquo;就成了“醫(yī)保之傷”的集中反映：

現(xiàn)象一：醫(yī)保卡變成購物卡

醫(yī)?？ú坏苜I到醫(yī)保藥品目錄中的藥品，還能買到非醫(yī)保目錄中的藥品，而且還能買到與醫(yī)療完全不相關(guān)的食品、化妝品、保健品，甚至還有避孕套等，無所不包。也就是說，只要醫(yī)保定點藥店有出售的商品，均可以用醫(yī)?？▉硭⒖ㄏM，最后由社保局來統(tǒng)一“買單”。

現(xiàn)象二：醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)

在一些醫(yī)保定點藥店或醫(yī)療機構(gòu)門口，經(jīng)?？梢钥吹接行┽t(yī)保卡持卡人成天在那尋尋覓覓。如有人想買藥品，就以其醫(yī)?？ㄏ葞推渌⒖ㄙI單，然后再由購藥人向持卡人支付等額的現(xiàn)金，有些還可以享受折扣。這樣，消費者購得了所需的藥品，而持卡人套取了現(xiàn)金。

以上現(xiàn)象，零零總總，在不斷地侵蝕著醫(yī)保卡原有的功能和使命，在不停地透支著我們的未來。各部門雖然屢出重拳打擊違規(guī)，但效果卻差強人意。

不可否認，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)療保障方面曾經(jīng)確實起到過積極作用，但隨著時間的推移，其弊端越來越明顯，在監(jiān)管成本節(jié)節(jié)攀升的同時，監(jiān)管效益卻每況愈下。時至今日，醫(yī)?？ǔ闪俗屔绫＞?ldquo;頭疼”、讓藥店“垂涎”、讓參保人群“不爽”的雞肋。但是，當我們在審視這些違規(guī)現(xiàn)象的的時候，必須深究“原罪”是什么？背后的驅(qū)動力是什么？要厘清這些現(xiàn)象，必須審視激發(fā)這一現(xiàn)象的核心關(guān)聯(lián)因素：

一、 醫(yī)保卡

我國醫(yī)療保險分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，而個人帳戶主要用于門診、藥店的日常購藥。也就是說前者是用于治“大病”，后者是用于頭疼腦熱的“小病”。醫(yī)?？ň褪亲鳛閭€人賬戶的結(jié)算工具，是為了方便參保人員日常購藥之用。但是這一制度在執(zhí)行過程中被設(shè)置了諸多障礙，導(dǎo)致“便民措施”不“便民”。使其原定的約束功能、監(jiān)管措施卻成了起“反向刺激作用”的重重障礙。

1、 醫(yī)保卡同類不同“命”，中看不中用

據(jù)陜西日報和人民網(wǎng)報道 ：住在西安和平門附近的李師傅，日前終于拿到了醫(yī)?？?，他高興地想，以后有頭痛腦熱小毛病，直接上藥店刷卡買點藥吃就行了，可以省不少看病錢。不料他去家旁邊一藥店買藥時被告知不能使用，原來該店是省醫(yī)保刷卡指定藥店，他是西安市醫(yī)保用戶因此不能刷卡購藥，他又問了幾家藥店都是如此，最后在土門才找到一家市級醫(yī)保刷卡指定藥店。

聽了李師傅的述說，記者連續(xù)跑了安東街、東羊市、東大街、北大街、環(huán)城南路等七八家藥店，僅有一家同為省、市醫(yī)保刷卡指定藥店，其余都只能刷省醫(yī)保卡或碑林區(qū)醫(yī)?？ㄙ徦帯?jù)了解，目前西安市醫(yī)?？梢运⒖ǖ尼t(yī)院有94家，已可滿足參保患者就近看?。欢靼菜幍暝缫殉^千家，西安市醫(yī)保卡可以刷卡的藥店卻只有29家，最近一些藥店又陸續(xù)被批為西安市醫(yī)保指定藥店，但這對占享受醫(yī)保人數(shù)多數(shù)的西安市醫(yī)保參保人員來說，還是遠遠不能滿足需要。

采訪中記者隨機就醫(yī)保的實施，同十多位參保人員交流看法，多數(shù)人表示：醫(yī)保就是為了最大限度的受惠于參保人員，為參保者提供醫(yī)療保障。醫(yī)保政策不可能沒有限制，那樣就會有人鉆空子，趁機損害廣大參保人員的利益。設(shè)立相應(yīng)的規(guī)定、限制，進行監(jiān)督管理是完全必要的。然而隨著醫(yī)保覆蓋面擴大、醫(yī)療需求變化，醫(yī)保的許多政策規(guī)定也應(yīng)不斷改進完善。如醫(yī)保本、醫(yī)?？òl(fā)放本是為了就醫(yī)方便，而現(xiàn)在時常發(fā)揮不了作用成了擺設(shè)。許多常規(guī)檢查不在特檢范圍，一些參保人員因此漏檢貽誤病情。醫(yī)院不公布醫(yī)保規(guī)定用藥和自費藥目錄、醫(yī)生開藥不作說明，使參保人員盲目多花錢。一些醫(yī)生開的處方，在醫(yī)保定點藥店卻尋不到藥。醫(yī)保中心對這些現(xiàn)狀能否采取新的對策，使醫(yī)保真正發(fā)揮其醫(yī)療保障的作用，而不是“中看不中用”。　　

2、 醫(yī)保卡“畫地為牢”，不可跨區(qū)使用

在現(xiàn)行醫(yī)療體制中，醫(yī)?？ú豢梢钥鐓^(qū)使用，不但不能跨地區(qū)，更不能跨省區(qū)。更有甚者連同一個城市的市區(qū)和郊區(qū)都不可以通用。這種“畫地為牢”的醫(yī)保體系至少對兩類人非常不利：

A、 年輕參保人群：這類參保人群由于剛剛走出社會，尚未“落葉歸根”，居無定所，更因為他們的事業(yè)是建立在市場經(jīng)濟的基礎(chǔ)上，注定了他們這一輩了都要漂泊，當他們離開某地到另一城市尋求發(fā)展時，有可能一輩了都不再回來，醫(yī)?？ㄒ簿妥匀蛔鲝U，他們唯一的選擇就是“套現(xiàn)”。要么賣給藥販子，要么在快離開當前居住地時購買“非藥品”；

B、 離退休人員：他們投奔兒女常年居住在全國不同的大中城市，而醫(yī)?？ㄖ荒茉谵k理當?shù)刭徦?，因此他們選擇在偶爾“返鄉(xiāng)”之時購藥，當然也可能順便捎上一些日常用品，然后再大包小包搬到現(xiàn)居住地。

由此觀之，醫(yī)保之傷是“傷”在其醫(yī)療體制本身的束縛和約束障礙。

二、 醫(yī)保定點藥店

對于醫(yī)藥零售業(yè)，醫(yī)保定點藥店是一個絕對稀缺的行政資源，只要取得了醫(yī)保定點資格，基本上可能解決藥店的生存問題。正因如此，各零售藥店才極盡其所能，削尖腦袋也想鉆進“醫(yī)保行列”。以廣州為例：根據(jù)《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，要成為醫(yī)保定點藥店必須具體三個起碼條件：第一，經(jīng)營面積在80平方米以上；第二，能提供24小時售藥服務(wù)；第三，所經(jīng)營的醫(yī)保目錄品種在1500個以上。如果按這三個條件來衡量，廣州市夠格的藥店至少在1000家以上，但是到目前為止，廣州市的醫(yī)藥定點藥店還不到四百家。其競爭程度可想而知，藥店能否取得醫(yī)保定點的資格可能不再是憑硬件，而是拼“公關(guān)能力”。有些醫(yī)藥連鎖有上百家的門店，但醫(yī)保定點只有區(qū)區(qū)十幾家，而廣州有一家醫(yī)藥連鎖公司旗下的8家藥店有6家是醫(yī)保定點。而現(xiàn)實又確實出現(xiàn)了專門幫人辦理醫(yī)保定點的中介公司或個人。這已經(jīng)暴露出醫(yī)保定點藥店的審批過程中所出現(xiàn)的“權(quán)力尋租”和“滋生腐敗”的空間。既然如此，醫(yī)保定點藥店的違規(guī)刷卡購買醫(yī)保目錄之外的商品的現(xiàn)象就不然解釋：

首先是監(jiān)管不力，因為腐敗程度與監(jiān)管力度是成反比的。監(jiān)管職能是否能落實到位，并不是技術(shù)問題，也不是力度問題，而是政治決心問題。

其次，醫(yī)保藥店的鋌而走險，自從處方藥雙軌制以后，所有的處方藥必須憑處方藥方能購買，而在《醫(yī)保目錄》中，處方藥占有很大比例，同時各大醫(yī)院又加強處方監(jiān)管，力圖“肥水不流外人田”，因此醫(yī)保定點藥店可收到的處方寥寥無幾，這就削落了定點藥店憑“醫(yī)保”增收的經(jīng)營能力。再者，在藥店多過米鋪的時代，藥店與藥店的競爭已經(jīng)是刺刀見紅，藥店的經(jīng)營經(jīng)受到空前的壓力，為了生存，為了贏利，不少的藥店選擇了鋌而走險，不管是購買《醫(yī)保目錄》的藥品，還是普通藥品，不管是保健品還是化妝品，甚至是避孕套，只要你有醫(yī)?？?，一律“刷”。

三、 醫(yī)保目錄

醫(yī)保目錄，是現(xiàn)行醫(yī)療保險體系的又一“硬傷”，在我國市場流通的藥品多達上萬個，而列入《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品僅2400個。這無法滿足參保人群的用藥需求。有可能出現(xiàn)列入醫(yī)保目錄的藥品患者不想要，而患者想要的藥品卻未列入醫(yī)保目錄，這也是導(dǎo)致違規(guī)“刷卡”的一大驅(qū)動力。

對此，我們不禁要問：為什么要有《醫(yī)保目錄》？《醫(yī)保目錄》是否可以廢止？是否可以將所有的藥品都納入《醫(yī)保目錄》？這似乎是個“哥德巴赫猜想”，是個偽命題。但我們回過頭來想想：1、《醫(yī)保目錄》是誰制定的？是國家勞動與社會保障部；

2、藥品是由誰注冊和批準上市的？是國家食品藥品監(jiān)督管理局；

3、《醫(yī)保目錄》下的藥品使用決定權(quán)在誰手中？在衛(wèi)生部管轄下的各醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)。

這三大部門圍繞《醫(yī)保目錄》形成了一個“鐵三角”，這不但是職能分配的平衡，同時又是利益分配的平衡，這種部門職能和利益的“平衡”不但導(dǎo)致行政效率低下，而且導(dǎo)致“公共利益失衡”：

1、 而為什么藥監(jiān)局已經(jīng)批準上市的藥品進入醫(yī)保時還要重新篩選一遍？

2、 為什么同一成分、同一功效的藥品有的可以進入醫(yī)保而有的卻被排除在《醫(yī)保目錄》之外？

3、 為什么同一成分、同一功效的藥品，A廠生產(chǎn)的產(chǎn)品可進入醫(yī)保目錄，而B廠生產(chǎn)的產(chǎn)品卻被拒之門外？

4、 為什么同一個藥廠生產(chǎn)的同一規(guī)格的同一藥品在這個省被列入醫(yī)保而在另一個省卻被拒之門外呢？

5、 為什么《醫(yī)保目錄》無法全國通用？

6、 從中篩選的依據(jù)是什么呢？

這在考查這個藥品的品質(zhì)和療效的同時，同樣需要考驗一個藥廠的“公關(guān)能力”。當全國的醫(yī)保系統(tǒng)被支解成許多零碎的板塊，當各地的主管醫(yī)保的機關(guān)為了各自的利益而各自為政，這種權(quán)力的分割和利益的搏弈在不斷地推高制藥企業(yè)的經(jīng)營成本的同時也極大地推高了社保系統(tǒng)的行政成本。

以正常的邏輯，既然醫(yī)保體系是為了保障人民的健康，是為了救死扶傷，是為了治療頭疼腦熱，那么只要是合格的藥品，也就是說只要經(jīng)國家藥監(jiān)局批準上市的藥品都可達到這一目的。盡管藥監(jiān)系統(tǒng)出了鄭筱萸這樣的“碩鼠”，盡管藥監(jiān)系統(tǒng)的藥品審查體系曾經(jīng)面臨崩潰的邊緣，但我們相信經(jīng)過整改后，批準上市的藥品都是合格的，都是可以救死扶傷的，都是可以治療頭疼腦熱的，那么《醫(yī)保目錄》的存在還有必要嗎？

如果這些根本性的問題得不到解決，“醫(yī)保之傷”永遠都存在“內(nèi)傷”。要治醫(yī)保之傷，只有從“內(nèi)傷”下手。

一、 定點藥店只賣醫(yī)保藥品

既然《醫(yī)保目錄》在現(xiàn)階段客觀存在，那么理所當然必須得到尊重，參保人所持的醫(yī)保卡不但不允許購買非藥品，而且只能購買《醫(yī)保目錄》藥品。必須規(guī)定所有的醫(yī)保定點藥店只許經(jīng)營《醫(yī)保目錄》的藥店，才有可能確保無虞。既然藥店成了醫(yī)藥保定點，就必須“揮刀自宮”，才能“六根清凈”。當然，也可以批準定點藥店配備具有處方權(quán)的醫(yī)師，以緩解“處方之缺”。

二、將醫(yī)?？ǖ乃⒖▎螕?jù)與銷售小票并軌

現(xiàn)在醫(yī)保體系下，醫(yī)?？ǖ氖褂貌扇×?ldquo;只管建帳，不管去向”的初放型管理模式。采取了與銀行卡相同的刷卡方式，只顯示金額，不顯示藥品名稱和價格等要素。應(yīng)當與銷售小票并軌，在醫(yī)保的刷卡單上顯示品名、規(guī)格、單價、金額等多項要素；　　

三、破除“畫地為牢”的管理模式，實行跨區(qū)通用。畢竟，流動與遷徙是市場經(jīng)濟環(huán)境下的生活主題，這樣可以制止“套現(xiàn)”的沖動。　　

醫(yī)保之傷，“傷”在其內(nèi)，欲治其根本，需考驗監(jiān)管當局的決心、責任與智慧?！?/p>