[主持人] 范曉艷

[論壇嘉賓] 董國平（營銷經(jīng)理人）

 馬寶琳（醫(yī)信橫通總經(jīng)理）

王 亮（輔仁藥業(yè)集團(tuán)河南同源制藥有限公司事業(yè)部總經(jīng)理）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（下稱《辦法》）將給抗菌藥物醫(yī)院銷售模式帶來革命性的顛覆，藥企進(jìn)院產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)調(diào)整需要遵循什么原則，如何培養(yǎng)醫(yī)生的處方習(xí)慣，能否從消費(fèi)者教育中找到突破口，行業(yè)專家和藥企代表從不同角度給出了自己的思考。事實(shí)上，《辦法》引發(fā)的醫(yī)院推廣行為模式轉(zhuǎn)變，也為改變當(dāng)前部分醫(yī)院大處方橫行、解決“看病貴”問題、實(shí)現(xiàn)合理用藥的終級目標(biāo)提供了樣本?！　?/p>

進(jìn)不進(jìn)是個(gè)戰(zhàn)略問題　　

記者：《辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。進(jìn)院指標(biāo)的縮減，意味著藥廠將要調(diào)整進(jìn)院產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，這個(gè)過程需要遵循什么樣的原則？您所知的企業(yè)如何應(yīng)對？

 董國平：在一定程度上，可以這么理解：《辦法》是對醫(yī)院抗菌藥物目錄的限定和臨床抗菌藥物濫用的限制。從目前的執(zhí)行來看，有省市衛(wèi)生廳出臺50個(gè)品種目錄的，也存在不出臺具體50個(gè)品種目錄。至于每家醫(yī)院具體選擇什么品種，選擇哪個(gè)廠家，哪個(gè)規(guī)格，我認(rèn)為，站在醫(yī)院管理者、醫(yī)生的角度來看，可能傾向于選擇大品牌（外資和大型國企）、差異化產(chǎn)品（單獨(dú)定價(jià)和招標(biāo)采購便利）、治療需求（醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)、本地流行病學(xué)和抗菌譜），還要兼顧醫(yī)院和醫(yī)生利益等諸多方面的考慮。

我的意見是，如果企業(yè)有單獨(dú)定價(jià)的三代頭孢，可動(dòng)用各種資源，讓其成功躋身50個(gè)品種之中；沒有差異化產(chǎn)品的普藥或基藥廠家，建議下沉渠道和目標(biāo)醫(yī)院，選擇二級及二級以下醫(yī)院作為突破口，也許更為現(xiàn)實(shí)。

馬寶琳：遵循什么原則需要回答幾個(gè)問題：能不能進(jìn)去？代價(jià)多大？賺不賺錢？能走多遠(yuǎn)？也就是資格、投入、毛利、發(fā)展4個(gè)方面。

不能進(jìn)去的就不說了，如果能進(jìn)去，但是代價(jià)大、毛利低，就要考慮進(jìn)不進(jìn)，這個(gè)考慮更主要的是能走多遠(yuǎn)？這是個(gè)戰(zhàn)略問題，比如華藥的青霉素、東藥的磷霉素都能進(jìn)，毛利也不怎么高，但這兩個(gè)品種能走很遠(yuǎn)，所以肯定要下功夫進(jìn)。對主流生產(chǎn)企業(yè)的主流產(chǎn)品而言，新政的影響不是很大，甚至是利好。非主流產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)逐漸淘汰是大勢所趨。

王亮：藥廠可從以下幾個(gè)方面實(shí)施進(jìn)院產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)調(diào)整：一方面，用藥量大的產(chǎn)品，廠家可以找合適的代理商，或通過自己做醫(yī)院，保住其臨床使用份額；另一方面，產(chǎn)品在臨床招投標(biāo)有足夠空間，且在臨床使用的產(chǎn)品目錄內(nèi)，可以通過招代理商繼續(xù)在臨床使用。目前，各地還沒有統(tǒng)一的產(chǎn)品目錄，企業(yè)要及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)氐呐R床產(chǎn)品調(diào)整情況，通過各種資源和關(guān)系，影響醫(yī)院的產(chǎn)品目錄調(diào)整至對己方產(chǎn)品有利，同時(shí)積極實(shí)施上述兩項(xiàng)工作，維持臨床銷量?！　?/p>

商業(yè)行為走向?qū)W術(shù)行為　　

記者：《辦法》將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用3個(gè)級別，將產(chǎn)品的處方權(quán)分配給不同級別的醫(yī)生。那么，產(chǎn)品的臨床推廣工作如何做相應(yīng)調(diào)整？為什么？

董國平：臨床推廣需要針對醫(yī)生的使用權(quán)限來調(diào)整目標(biāo)醫(yī)生，明確哪些醫(yī)生可以使用自己推廣的抗菌藥物。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定：“臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。”例如亞胺培南是特殊使用類藥物，必須由主任醫(yī)師簽名才能使用，主治醫(yī)師正常情況下無權(quán)使用，那么應(yīng)將目標(biāo)醫(yī)生設(shè)定為主任醫(yī)師。頭孢曲松為限制使用類藥物，也是手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，應(yīng)將目標(biāo)醫(yī)生設(shè)定為副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生。

馬寶琳：臨床推廣要從商業(yè)行為向?qū)W術(shù)行為轉(zhuǎn)變?？股氐呐R床推廣原來是最不需要、最不重視學(xué)術(shù)的，以后肯定要以學(xué)術(shù)為主，政策如此嚴(yán)厲，規(guī)定如此細(xì)致，這種細(xì)致本來就是學(xué)術(shù)的條款，所以沒有學(xué)術(shù)怎么行？安全性、有效性、耐藥性、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等等，必須說清楚，一就是一，二就是二，抗菌素不是神藥，同時(shí)病人、病情、病原體也是千變?nèi)f化的，說清楚產(chǎn)品對某類患者、某類疾病、某類病原體有何治療作用，有何不良作用，有理有據(jù)，供醫(yī)生選擇，這才是未來臨床推廣的光明大道。

王亮：臨床推廣工作將從每張?zhí)幏降臓帄Z，到指定藥物針對有指定處方權(quán)的醫(yī)生的爭奪。因?yàn)樵凇掇k法》出臺之前，抗生素沒有限制使用，每個(gè)科室的大夫都有抗生素處方權(quán)，廠家往往將臨床推廣的目標(biāo)指向抗生素臨床用藥量大的科室，針對所有醫(yī)生?！掇k法》實(shí)施后，醫(yī)生級別不同，抗生素的定位也有所區(qū)分，在保證產(chǎn)品空間的前提下，特殊使用產(chǎn)品針對有處方權(quán)的醫(yī)生進(jìn)行推廣才是關(guān)鍵?！　?/p>

 CME和指南大行其道　　

記者：企業(yè)如何配合《辦法》的要求，培養(yǎng)醫(yī)生的臨床處方習(xí)慣？

董國平：首先，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等國家政策的要求，合理使用抗菌藥物，醫(yī)生會堅(jiān)決杜絕不合理使用和濫用。

在使用方面，可結(jié)合國內(nèi)外的診療指南、本地流行病學(xué)、細(xì)菌耐藥情況、細(xì)菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果等信息合理用藥。同時(shí)，抗菌藥物也有自身的特點(diǎn)，如頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星等1天1次給藥即可；注射用阿奇霉素引起局部疼痛的比例較高，病人不能耐受。

又如：對于門急診老年人社區(qū)獲得性肺炎（CAP），可采用注射用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合注射用阿奇霉素，也可采用左氧氟沙星或莫西沙星單用藥?！掇k法》中限定“門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”，那么，醫(yī)生會傾向于選擇1天給藥1次、且安全性較好的抗菌藥物，還可能會配合抗菌藥物處方一些具有消炎效果的中成藥，如板藍(lán)根、炎琥寧、痰熱清、熱毒寧、清開靈等。

馬寶琳：馬派營銷武學(xué)的精髓之一是讓醫(yī)、患、政、企四方共贏，中國現(xiàn)在推行全科醫(yī)師制度，面向基層的各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）活動(dòng)越來越多，衛(wèi)生部支持企業(yè)做患者教育和醫(yī)生的CME，企業(yè)可以順應(yīng)衛(wèi)生部要求，開展大型CME活動(dòng)，可以制作指南，并做后續(xù)推廣，如《抗生素合理應(yīng)用指南》，進(jìn)行全國巡講等。

王亮：《辦法》主要是針對目前臨床抗生素濫用而實(shí)施的針對性措施。對臨床而言，這是現(xiàn)有產(chǎn)品的數(shù)量減少，根據(jù)產(chǎn)品特性和醫(yī)生級別如何實(shí)施分類使用的問題；對廠家而言，這是產(chǎn)品梳理的減少和后期如何繼續(xù)保持臨床使用的問題；對醫(yī)生而言，這也是如何改變原有的臨床處方習(xí)慣，什么不能開？什么能開？什么有產(chǎn)品？什么沒產(chǎn)品？認(rèn)識這個(gè)問題后，廠家需要做的就是保證核心產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院，配合醫(yī)院和大夫改變原有的處方習(xí)慣，積極通過有針對性的學(xué)術(shù)推廣，指導(dǎo)醫(yī)生處方。　　

培養(yǎng)用藥意識影響處方　　

記者：通過培養(yǎng)消費(fèi)者的用藥意識影響醫(yī)生處方，是否可行？為什么？

馬寶琳：可行！任何處方藥都可以這么做。但是要考慮投入產(chǎn)出，抗生素是醫(yī)生處方依賴程度較高的品類，患者教育以后的購藥行為主要還是依靠處方，這就比自己去藥店買藥多了一層障礙，教育產(chǎn)生的效果就會打一層折扣。但是主流企業(yè)的主流品種，像華藥青霉素和東藥磷霉素這類產(chǎn)品，還是應(yīng)該進(jìn)行消費(fèi)者教育，這對企業(yè)、政府、患者和醫(yī)生都有好處。

董國平：《辦法》出臺后，可以預(yù)期，抗菌藥物的使用量會逐步下降，會空白出一大塊“蛋糕”。對非專業(yè)患者而言，教育其將發(fā)熱與感染、抗菌與消炎區(qū)分開來，就能培育出獨(dú)立于抗菌藥物的廣闊市場。這也許是抗菌藥物大洗牌后，有喜有悲、禍福相依、飽嘗酸甜苦辣的制藥企業(yè)的商業(yè)新機(jī)會。中國擁有廣闊的市場，也擁有差別巨大的消費(fèi)者，只有選對細(xì)分市場，才能在這個(gè)快速成長、充滿機(jī)會的市場中找到自己的“藍(lán)海”，成為笑傲江湖的新霸主。

王亮：目前的中國臨床市場（特別是高端臨床市場）還處于患者被動(dòng)接受“服務(wù)”的階段，幾乎完全由醫(yī)生說了算。因?yàn)椋热荒氵x擇了大醫(yī)院，就要受到所謂的“專家”的主導(dǎo)，患者個(gè)人是沒有用藥主導(dǎo)權(quán)和建議權(quán)的。但是，從長遠(yuǎn)來看，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院從盈利性和主導(dǎo)性的機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)性的機(jī)構(gòu)，患者的話語權(quán)會進(jìn)一步提高。不斷強(qiáng)化和培養(yǎng)患者的用藥意識和習(xí)慣，通過患者對產(chǎn)品的認(rèn)識引導(dǎo)醫(yī)生處方，將是醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)不斷探索和嘗試的一個(gè)方向。