近年來，慢性腎病的患病率呈上升趨勢，上期本版就《防治高血壓合并慢性腎病，臨床醫(yī)生須牢記的十要素》進(jìn)行了介紹。其中第6點“避免使用腎毒性藥物，如避免非類固醇類消炎止痛藥、氨基糖苷類等的使用”受到讀者關(guān)注。在抗菌藥中，究竟哪些藥物會引起腎毒性，臨床上該如何處理呢?本期特邀廣州軍區(qū)總醫(yī)院急危重病救治中心教授郭振輝進(jìn)行解答。

【受訪專家】廣州軍區(qū)總醫(yī)院急危重病救治中心教授 郭振輝

廣州軍區(qū)總醫(yī)院急危重病救治中心教授郭振輝指出，抗菌藥腎損害常見，部分起病隱匿，容易漏診和誤診，若能早期診斷和及時正確的治療，絕大多數(shù)可以恢復(fù)，反之對患者造成更大的傷害，甚至危及生命。因此，抗菌藥相關(guān)的急、慢性腎功能損害應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

據(jù)介紹，首先，由于腎臟血流豐富，進(jìn)入腎臟藥物量相對較大。其次，由于腎髓質(zhì)耗氧量大，對藥物腎毒性的易感性較高。第三，腎內(nèi)某些酶將藥物降解為有毒性的產(chǎn)物。第四，腎髓質(zhì)的滲透梯度可使尿液濃縮，藥物及代謝產(chǎn)物在腎小管間質(zhì)尤其是髓質(zhì)乳頭濃度顯著升高，易受損傷。第五，腎小球毛細(xì)血管袢和腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，與藥物接觸面積大，易導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂。第六，腎小管可參與某些藥物的吸收和代謝，導(dǎo)致藥物及代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外蓄積。最后，腎有酸化功能，尿pH較低，一些藥物易沉淀析出。因此，腎臟因其特殊的生理結(jié)構(gòu)和作用成為藥物不良反應(yīng)的主要靶器官。

掌握用藥指征

郭振輝談到，臨床上，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定抗菌藥的應(yīng)用范圍、掌握聯(lián)合用藥與預(yù)防用藥指征。使用抗菌藥時一定要對患者的感染性質(zhì)與嚴(yán)重性、腎功能狀態(tài)、既往藥物過敏情況、藥物的作用機制及毒性、機體內(nèi)環(huán)境等情況全面了解。

1.氨基糖苷類：“氨基糖苷類的腎毒性與療程、總量、給藥方式有關(guān)，因此應(yīng)嚴(yán)格限制于危及生命和低毒抗菌藥無效的感染治療，為預(yù)防腎毒性發(fā)生，應(yīng)減少為每日1次給藥，避免與強效利尿劑、其他腎毒性藥物等合用，療程不宜超過2周。”郭振輝說，同時應(yīng)注意補充血容量、糾正酸中毒和低鉀血癥，監(jiān)測腎小管功能等。存在腎損害高危因素的患者，可用碳酸氫鈉堿化尿液，減少腎小管對藥物的吸收。有條件者作血藥濃度監(jiān)測。

2.萬古霉素：據(jù)介紹，萬古霉素的應(yīng)用要嚴(yán)格限制于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染和艱難梭菌引起的偽膜性結(jié)腸炎和中毒性巨結(jié)腸，應(yīng)行血藥濃度監(jiān)測，建議峰濃度維持在25~40mg/L，谷濃度維持在5~10mg/L。用藥總療程應(yīng)短于2周。

3.兩性霉素B：郭振輝提及，該藥物靜脈使用的藥液濃度不可超過0.1mg/mL，可在兩性霉素B前先應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液1000mL水化，但應(yīng)防止引起心衰。注意避光，保持24h尿量大于2000mL，并注意觀察尿的色、量、質(zhì)。

4.其他：郭振輝提醒，β-內(nèi)酰胺類使用前應(yīng)詢問藥物過敏史，宜分次給藥。磺胺類藥物使用前應(yīng)充分水化，同時堿化尿液。使用喹諾酮類藥物前也應(yīng)充分水化、但避免與堿性藥物同服。

腎功能不全者用藥

“腎功能不全患者抗菌藥在體內(nèi)代謝和排泄過程與正常人不同，水解過程降低，腎臟排泄藥物速度減慢，須根據(jù)藥物對腎臟有否毒性、毒性大小對其進(jìn)行不同的調(diào)整方可使用?！惫褫x如是說。

用量維持原量：據(jù)介紹，主要經(jīng)肝臟代謝和排泄的藥物且對腎臟無明顯毒性的抗菌藥，用量可維持原量。雙通道排泄藥物不以腎臟排泄為主的藥物亦然。如莫西沙星，其代謝產(chǎn)物38%經(jīng)糞便排泄，14%經(jīng)腎臟排泄;其原型排泄25%經(jīng)糞便排，20%經(jīng)腎臟排泄。頭孢曲松，原型40~50%經(jīng)膽道排泄，50~60% 經(jīng)腎臟排泄。頭孢哌酮，原型40%經(jīng)膽道排泄，60%經(jīng)腎臟排泄?？ú捶覂粼诟闻K和血漿中代謝，其代謝產(chǎn)物41%經(jīng)腎臟中排泄，35%經(jīng)糞便排泄;其原型 10%從腎排泄。米卡芬凈在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物75%經(jīng)糞便排泄。伏立康唑在肝臟代謝，僅有2%原型藥物經(jīng)腎臟排泄。

用量適當(dāng)調(diào)整：主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，但對腎臟無明顯毒性的抗菌藥。如絕大多數(shù)的青霉素類和頭孢類抗菌藥，以及左氧氟沙星和氟康唑。

必須減量使用：有明顯腎臟毒性且主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，需要減量使用。如氨基糖苷類和萬古霉素。