實施已有2年的國家基本藥物制度，在實現(xiàn)基層全覆蓋，并有效降低基層群眾醫(yī)療費用成本的同時，因政府補貼未能按時到位，以及藥品種類限制，也讓一部分遠離城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(衛(wèi)生院)存在著些許難言之隱。

根據(jù)國家基本藥物制度相關(guān)政策規(guī)定，在基本藥物制度框架下，保障基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)同時，基本藥物全部納入政府定價范圍，實行基本藥物制度的縣(市、區(qū))，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差價銷售。

另據(jù)《第一財經(jīng)日報》記者調(diào)查，截止到目前，僅2年的時間，中國基本藥物制度，已經(jīng)在基層實現(xiàn)全覆蓋，本著降低老百姓醫(yī)療費用的措施，讓老百姓確實得到了一定的實惠，部分地區(qū)藥價降幅比例近60%。

然而，對于執(zhí)行這項制度的基層醫(yī)療單位，卻有著另種期待。特別是遠離城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因現(xiàn)金流情況不同，它們的生存狀態(tài)千差萬別，而對于一些經(jīng)濟狀況相對不足的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存，也因零差價而面臨嚴(yán)峻考驗。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的逐步深入，基本藥物制度實施勢在必行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何在藥品零差價下突圍，進而也成為未來的新挑戰(zhàn)。

補貼未足額到位

位于魯西南地區(qū)，山東鄆城縣的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本藥物制度執(zhí)行之后，卻因基本藥物不能賺錢，醫(yī)療服務(wù)費又未提高而陷入困境。

“從去年12月啟動了基本藥物制度之后，原本剛剛好轉(zhuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日子又開始不好過了。到底能否繼續(xù)，要看政府的補貼，醫(yī)院目前的狀態(tài)只能撐到2011年年底，2012年1月份將是生死時限。” 上述衛(wèi)生院的一位業(yè)務(wù)副院長對本報記者表示。

資料顯示，2009年8月18日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室召開電視電話會議，啟動和部署國家基本藥物制度工作，同時公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，這標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。

2010年，基本藥物制度實施范圍繼續(xù)擴大，在不少于60%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實施國家基本藥物制度。今年，國家基本藥物制度則已實現(xiàn)基層全覆蓋。在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度，實行藥品零差價銷售。

然而，2010年12月執(zhí)行基本藥物制度之后，經(jīng)營狀況卻開始日漸下降。

“現(xiàn)在工資發(fā)不全，只能發(fā)一部分，因為政府的補貼沒有完全到位，只是給補了一部分，而基本藥物是不賺錢的，醫(yī)療服務(wù)費也沒有提高，還是原來的價格，醫(yī)院入不敷出。”上述副院長說。

資料顯示，去年12月3日，山東省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布通知，繼第一批52個縣(市、區(qū))政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)先行啟動基本藥物制度試點后，山東省進一步擴大實施范圍，于2011年1月1日第二批63個縣(市、區(qū))全部啟動基本藥物制度。而該衛(wèi)生院就是第二批啟動的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的一個。

“在執(zhí)行基本藥物制度之前，新農(nóng)合救活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因為能報銷，所以很多患者選擇了住院治療，不再是在家扛著，當(dāng)時因為藥品還有利潤，而且新農(nóng)合報銷的費用也能劃撥給醫(yī)院，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況日漸好轉(zhuǎn)?！? 上述副院長表示。

據(jù)介紹，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。當(dāng)時新農(nóng)合住院報銷比例為70%，門診報銷30%，醫(yī)院先行給予患者報銷，而4個月后，新農(nóng)合報銷的資金就會到達醫(yī)院的賬號上，而由于當(dāng)時藥品還有零售差價，醫(yī)院的生存不僅沒有問題，而且因為病人數(shù)的增多，醫(yī)院的效益還相當(dāng)不錯。

“基本藥物制度執(zhí)行之后，首先可以肯定的是老百姓買藥便宜了，這是不容置疑的，但是最為關(guān)鍵的是基本藥物制度執(zhí)行之后，政府的補貼要是能及時到位的話，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的運行應(yīng)該沒有任何影響，但是目前看，由于政府的補貼不能及時足額到位，導(dǎo)致我們醫(yī)院只能靠原來的一點積蓄撐著，最長也就能撐到今年的年底。如果政府承諾的補貼年底給齊也行，如果不能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將難以為繼?！鄙鲜鲟l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長表示。

據(jù)鄆城縣一位接近鄆城縣衛(wèi)生局人士表示，山東鄆城縣有21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，執(zhí)行基本藥物制度后，應(yīng)每個月補償284萬，現(xiàn)在只補了100萬。

鄆城縣衛(wèi)生局局長侯電修在接受本報采訪時則表示：“我們縣對基本藥物藥物的補貼已經(jīng)全部到位，保職工的基本工資，人均每月1800元?！?/p>

然而，事實并非如此?！拔覀冎荒馨l(fā)一半的工資，而且還要靠醫(yī)院過去的剩余的資金。”上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長表示。

藥品品種數(shù)量的限制

2009年8月18日，9部委還同時發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，基本藥物品種為307種，實行統(tǒng)一招標(biāo)統(tǒng)一配送。但是，僅靠這307種基本藥物無法滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的需求。

“我們現(xiàn)在有500多種基本藥物，有國局要求的以及省級規(guī)定添加的還有一部分是縣級添加的。即使是這樣，基本藥物目錄中還是有一些常用的藥物沒有進入，如果只按照國家和省里的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難，品種太少了，像常用的安痛定和三九感冒靈都沒有加入目錄里，更別提腫瘤藥物?，F(xiàn)在的藥物只能滿足基層80%的藥物需求?！鄙鲜鲟l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長說。

另據(jù)廣西新聞網(wǎng)引述廣西柳州市衛(wèi)生局的調(diào)查統(tǒng)計，在國家基本藥物目錄(基層版)中的307種藥物中，適合柳州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用的只有 210種左右，2010年7月該市增補的93種藥品中，以婦科、兒科、慢性病等專科急需用藥為主，改善了專科用藥不足的局面，但仍未能完全滿足群眾的用藥需求。

而在整個醫(yī)改的體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞，承擔(dān)絕大部分農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù)。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先是服務(wù)于基層老百姓的醫(yī)療需求，另外也要進行慢病的治療，一些從縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的慢病的患者，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有藥物而只能去縣醫(yī)院就醫(yī)。其實對慢病的治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該發(fā)揮更大的作用才對?！鄙鲜鲈洪L表示。

而這種情況的病人，藥物種類太少限制了農(nóng)村病人得到更好的治療，一些病人只能到大醫(yī)院，仍然要花很貴的醫(yī)藥費。

而在補貼不到位的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了生存，仍然要靠創(chuàng)收養(yǎng)活自己，而事實上，由于藥品目錄的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)只能以小病為主，且服務(wù)量大，效益低。

“藥品的品種少是一個問題，另外一個問題是有些藥即使網(wǎng)上訂購了，也進不來貨，有些藥品的原材料漲價了，基本藥物的價格卻不變，企業(yè)無法承擔(dān)成本的上漲，所以就不生產(chǎn)，比如像維生素c和維生素b6，都斷了很久了，感冒膠囊也送不來。所以現(xiàn)在我們醫(yī)院只能限量賣藥，一個病號只能拿一周的藥，住院病號只能拿一天的藥。否則占醫(yī)院的成本，你網(wǎng)上訂購藥物就得付錢，但是政府補貼不到位，沒有現(xiàn)金壓在藥物上?！鄙綎|平邑縣地方醫(yī)院的一個醫(yī)生對本報記者表示。

基本藥品制度和藥品零利潤、零差價的實施，因為可以惠及一方基層群眾，自然無可非議，然而，若考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在基層的作用，如果因為零差價而經(jīng)營日漸凋敝，那么，這也將影響到基本藥品制度的實施效果。

這也意味著，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不僅要擺脫靠政府補貼過日子的思維方式，同時，也應(yīng)在原有運行模式基礎(chǔ)上尋找適合基本藥品制度框架的新模式，否則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展將會難以為繼，將進入一個收入低——沒人干——服務(wù)差——沒病人——收入更低的惡性循環(huán)之中。