公立醫(yī)院改革不僅僅是對醫(yī)院和醫(yī)療體系的改革，不是“單打一”模式下的單兵推進，而是輔之以相應(yīng)的藥品、價格、醫(yī)保政策。 

　　公立醫(yī)院改革是在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下展開的，其目的在于逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。這個目標(biāo)，決定了公立醫(yī)院改革不僅僅是對醫(yī)院和醫(yī)療體系的改革，不是“單打一”模式下的單兵推進，而是輔之以相應(yīng)的藥品、價格、醫(yī)保政策，通過一系列“組合拳”，克服改革中的制度和政策障礙。

　　我國已有的藥品、價格、醫(yī)保等法律法規(guī)，部分內(nèi)容已不能適應(yīng)新醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的需要，在新形勢下，應(yīng)加緊配套的藥品管理法規(guī)的立、改、廢工作，以保障相關(guān)制度改革的順利推進。　　

　　完善國家基藥制度　　

　　基本藥物是世衛(wèi)組織于上世紀(jì)70年代提出的概念，是指最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民所必需的藥品。其目標(biāo)是要做到基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。我國自上世紀(jì)80年代就開始編制國家基本藥物目錄?；幹贫仁菍崿F(xiàn)全面小康社會健康目標(biāo)的重大戰(zhàn)略的一環(huán)，是促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的根本途徑之一，也符合國際醫(yī)藥衛(wèi)生政策發(fā)展的潮流和規(guī)律。

　　在2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，“加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系”被明確，提出建立國家基本藥物制度，中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，基藥實行公開招標(biāo)采購，國家制定基藥零售指導(dǎo)價格，各類醫(yī)療機構(gòu)要將基藥作為首選藥物并確定使用比例，同時，基藥全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄。

　　同年，衛(wèi)生部、發(fā)改委、工信部等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》指出，國家基本藥物制度要與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接，建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度；國務(wù)院辦公廳亦于2010年11月印發(fā)《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》；SFDA先后印發(fā)了《關(guān)于加強基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理的規(guī)定》、《關(guān)于國家基本藥物品種檢驗工作的指導(dǎo)意見》；發(fā)改委印發(fā)《國家發(fā)展改革委關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價格的通知》。

　　配套政策實施一段時間后，目前基藥制度面臨的問題包括：

　　1.基本藥物制度的推行動力有待再加強。2.基本藥物研究開發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、定價和醫(yī)療保障問題的整合性思路還有待再深入。3.在 “零差價”背景下，財政補償機制不夠到位，基本藥物招標(biāo)采購機制不夠公開透明，基本藥物的低價誘使企業(yè)降低自身對質(zhì)量的要求，出現(xiàn)了部分企業(yè)違規(guī)事件。4.基藥制度目前重點在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行，在公立醫(yī)院并沒有真正建立基本藥物優(yōu)先和合理使用的制度。在公立醫(yī)院改革推進過程中，還沒有給予基藥制度應(yīng)有的地位。

　　公立醫(yī)院改革中，應(yīng)將實施惠民便民措施和推進體制機制綜合改革、建立長效機制緊密結(jié)合起來，做到如下幾點。

　　一是以法律或行政法規(guī)的形式，對基本藥物研究開發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、定價、醫(yī)療保障、籌資機制、監(jiān)管機制加以規(guī)定，界定基本藥物制度中不同利益相關(guān)人的權(quán)利、義務(wù)及法律責(zé)任；二是在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)之間，合理設(shè)計政策改革的聯(lián)動機制；三是更為重視國家基藥制度在公立醫(yī)院的推行，建議為此設(shè)定相應(yīng)的激勵和約束機制?！　?/p>

　　規(guī)范生產(chǎn)流通秩序　　

　　要讓公立醫(yī)院保有公益性，將全民納入基本醫(yī)療服務(wù)體系之中，就必須進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序，創(chuàng)造改革“以藥補醫(yī)”的外部環(huán)境。這要求管理部門為適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，依法履行藥品監(jiān)管職責(zé)，為生產(chǎn)流通活動打造一個合法、公正、高效的制度環(huán)境，需要同級政府大力支持監(jiān)管部門，需要監(jiān)管部門之間協(xié)力合作。

　　中國的藥品生產(chǎn)領(lǐng)域中，企業(yè)規(guī)模集中度還不夠高，自主創(chuàng)新能力較弱，低水平重復(fù)現(xiàn)象還時有發(fā)生。相關(guān)部委應(yīng)通過完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，遏制低水平重復(fù)建設(shè)；通過藥品監(jiān)管部門的藥品注冊審批，推動醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級；通過實施《藥品管理法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)要求，實行藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）制度和其他監(jiān)管制度，通過監(jiān)管部門的他律和藥品生產(chǎn)企業(yè)的自律，規(guī)范生產(chǎn)領(lǐng)域秩序。

　　在藥品流通領(lǐng)域，新GSP正式實施之前，由于準(zhǔn)入門檻相對偏低，行業(yè)規(guī)劃管理欠缺，市場競爭不充分等因素，導(dǎo)致流通領(lǐng)域存在以下突出問題：

　　1.流通行業(yè)集中度低，發(fā)展水平不高，現(xiàn)代醫(yī)藥物流發(fā)展相對滯后，管理水平、流通效率和物流成本與發(fā)達國家存在很大差距；2.行業(yè)發(fā)展布局不夠合理，藥品流通城鄉(xiāng)發(fā)展不夠平衡，發(fā)達地區(qū)和城市藥品流通企業(yè)過度集中，農(nóng)村和偏遠地區(qū)藥品配送網(wǎng)絡(luò)未能全面有效覆蓋；3.流通秩序有待規(guī)范，藥品購銷中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象還時有發(fā)生。

　　《藥品管理法》第59條規(guī)定：“禁止藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷中帳外暗中給予、收受回扣或者其他利益。禁止藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人以任何名義給予使用其藥品的醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員以財物或者其他利益。禁止醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員以任何名義收受藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者其他利益。”《反不正當(dāng)競爭法》第8條也明確：“經(jīng)營者不得采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品。”鑒于此，應(yīng)依法繼續(xù)加大對藥品流通領(lǐng)域、藥品采購領(lǐng)域中違法行為的監(jiān)管。

　　在未來藥品流通秩序整合過程中，應(yīng)嚴(yán)格實施新《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP），規(guī)范藥品經(jīng)營主體資質(zhì)的許可和行為；加強“從藥品出廠到患者消費”流通過程的監(jiān)管，整治藥品購銷領(lǐng)域中的商業(yè)賄賂；依據(jù)《政府采購法》和《招標(biāo)投標(biāo)法》的要求，使得藥品招標(biāo)投標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)集中采購藥品，更為公開、公平、公正；同時推進醫(yī)藥分開，切斷公立醫(yī)院運行和藥品銷售的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系；發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營，促進藥品流通企業(yè)的整合；建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)，完善藥品儲備制度?！　?/p>

　　促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥　　

　　藥品的不合理使用，已經(jīng)成為制約我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的深層次痼疾。在我國公立醫(yī)院運行中，也存在“大處方”、過度醫(yī)療特別是抗菌藥物不合理使用等頑疾。規(guī)范藥品合理使用，是減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要舉措。

　　2009年1月，衛(wèi)生部、總后勤部衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》；2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，要求醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進合理用藥。衛(wèi)生部還于2011年8月就《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》向社會公開征求意見。

　　為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥，應(yīng)通過適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，增加政府投入，改革支付方式等措施，完善公立醫(yī)院補償機制，削減公立醫(yī)院運行同藥品銷售的利益聯(lián)系，為合理用藥創(chuàng)造制度環(huán)境；其次，確立安全、有效、經(jīng)濟的臨床合理用藥目標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)不得將藥品購銷、使用情況作為醫(yī)務(wù)人員或部門、科室經(jīng)濟分配的依據(jù)；再次，強化醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定本機構(gòu)合理用藥管理辦法，發(fā)揮藥師在指導(dǎo)合理用藥中的重要作用，建立并落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；最后，還應(yīng)完善藥物合理使用和不良事件監(jiān)測制度，加大對不合理用藥行為的監(jiān)督和處理力度，繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和公眾宣傳教育?！　?/p>

　　建立科學(xué)藥價形成機制　　

　　藥品價格法律制度和藥價監(jiān)管實踐，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，關(guān)系到公眾健康權(quán)益的實現(xiàn)。

　　我國《藥品管理法》第55條規(guī)定了藥品政府定價、政府指導(dǎo)價的原則，規(guī)定應(yīng)依據(jù)社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力合理制定和調(diào)整價格，消除虛高價格?！端幤饭芾矸ā返?6條，對于依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品，也規(guī)定“應(yīng)當(dāng)按照公平、合理和誠實信用的原則制定價格，禁止暴利和損害用藥者利益的價格欺詐行為”；第58條，則明確了醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者提供所用藥品的價格清單，如實公布常用藥品價格。未來，為切實履行《藥品管理法》，應(yīng)做到如下幾點：

　　一是合理調(diào)整政府定價范圍，政府管理藥品價格的重點是國家基本藥物、國家基本醫(yī)療保障用藥及生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的特殊藥品，其他藥品實行市場調(diào)節(jié)價；二是健全和完善藥品市場價格和藥品成本調(diào)查制度、調(diào)查程序，保障價格主管部門和藥品監(jiān)督部門、衛(wèi)生行政部門之間信息的聯(lián)動與共享，提高藥品價格形成過程的透明度；三是建立對本國藥企和外資企業(yè)一視同仁的藥品價格制度，盡快取消對外資企業(yè)“原研藥”的單獨定價；四是控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率，按照“醫(yī)藥分開”的要求，改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制，逐步取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成。