新醫(yī)改方案指出：“有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。”實踐中如何落實這一政策意見？值得探討。

　　醫(yī)院托管（hospital trusteeship），是指醫(yī)院資產(chǎn)所有者將醫(yī)院的整體或部分資產(chǎn)的經(jīng)營權(quán)和處置權(quán)，以契約形式在一定條件和期限內(nèi)，委托給符合一定資質(zhì)的其他醫(yī)院法人進行管理，依其目的和方法不同，有經(jīng)營托管和重組托管之分?！　?/p>

　　經(jīng)營托管：當(dāng)前模式易導(dǎo)向市場化

　　經(jīng)營托管，是以改善經(jīng)營為目的的托管。公立醫(yī)院經(jīng)營托管，是在托管醫(yī)院的資產(chǎn)權(quán)屬不變、行政隸屬關(guān)系不變、醫(yī)院性質(zhì)與基本功能定位不變、財政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)不變、職工身份及待遇不變的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分離的一種經(jīng)營管理方式。

　　依據(jù)托管合同，受托方把有效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段、人才優(yōu)勢等引入托管醫(yī)院，對醫(yī)院實施有效管理。同時，托管經(jīng)營過程中，受托方憑借自身的管理服務(wù)獲取一定的經(jīng)濟回報。其實質(zhì)是醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，通過市場對醫(yī)院的各種生產(chǎn)要素進行優(yōu)化組合，提高醫(yī)院的資本營運效益。

　　為了保證委托方和受托方成功地對接，減少托管醫(yī)院新舊管理模式間的沖突，在醫(yī)院托管中，要求雙方責(zé)、權(quán)、利必須清晰合理。例如，委托方（產(chǎn)權(quán)方）承擔(dān)托管醫(yī)院托管前原有的債權(quán)債務(wù)以及經(jīng)營所產(chǎn)生的一切風(fēng)險和責(zé)任；受托方全面擁有托管醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)，對雙方協(xié)商制定的托管醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)負責(zé)。委托方可派人員對受托方經(jīng)營的合理性、合法性進行監(jiān)督，但在沒有違反托管協(xié)議的前提下，不得干涉受托方經(jīng)營管理。

　　依據(jù)托管合同，接受委托的醫(yī)院法人派出相應(yīng)的管理人員對托管醫(yī)院進行經(jīng)營管理，從而形成托管醫(yī)院所有者（委托方）、托管醫(yī)院、受托方和經(jīng)營者之間相互的利益和制約關(guān)系。

　　我國公立醫(yī)院經(jīng)營托管當(dāng)前有3種方式：一是包定利潤基數(shù)，超額利潤作為受托方的托管收入；二是先收取固定托管費用，贏利部分按委托方與受托方雙方協(xié)商的比例分配；三是免收固定托管費用，以實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。這實際上是對公立醫(yī)院按營利性醫(yī)院托管的模式進行經(jīng)營托管，易把托管醫(yī)院的經(jīng)營導(dǎo)向市場化，易忽視公立醫(yī)院托管對患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會責(zé)任問題，難以解決“看病難、看病貴”問題，難以走出醫(yī)院滿意、醫(yī)務(wù)人員滿意、衛(wèi)生行政機關(guān)滿意，但百姓群眾不滿意、政府不滿意、國際社會不認同的怪圈。

　　為克服經(jīng)營托管的不足之處，需要對公立醫(yī)院經(jīng)營托管立法，規(guī)定公立醫(yī)院托管對患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會責(zé)任問題，要求簽訂和履行公立醫(yī)院經(jīng)營托管合同時，必須承擔(dān)起對患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會責(zé)任，這就需要依法合理確定合同各方的責(zé)、權(quán)、利。為此，可以在公立醫(yī)院立法中有所體現(xiàn)。　　

　　重組托管：產(chǎn)權(quán)制度改革的過渡形式

　　重組托管，即以重組為目的的托管，是一種先托管后收購的經(jīng)營方式。重組托管后，受托方不但把有效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段和人才優(yōu)勢等引入托管醫(yī)院，還投入一定數(shù)量的啟動資金、科技成果甚至優(yōu)質(zhì)品牌，憑借自身的管理和資金雙重優(yōu)勢，不僅獲取一定的經(jīng)濟回報，而且，“按照接管時的評估價對托管醫(yī)院進行收購，從而達到低成本擴張的目的”。

　　重組托管對于經(jīng)營不善、沒有競爭優(yōu)勢的中小醫(yī)院特別適用，其結(jié)果是最終使這類中小醫(yī)院朝集團化方向發(fā)展。

　　重組托管在簽訂協(xié)議時會設(shè)計2個協(xié)議，一個是托管協(xié)議，一個是注入資金協(xié)議。注入資金的協(xié)議有利于受托人投入更多的資金幫助托管醫(yī)院更新設(shè)備，提高效益等。當(dāng)托管到期的時候，由受托人按照接管時的評估價對醫(yī)院進行收購，實現(xiàn)重組。

　　重組托管適用于虧損的公立醫(yī)院時，受托方（常常是特定的部門或者機構(gòu)）接管虧損的公立醫(yī)院之一部或全部，通過全面的改造，改變原有的醫(yī)院結(jié)構(gòu)和資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，從而實現(xiàn)資源的再配置。受托方對托管醫(yī)院是全面的接受，包括醫(yī)院的全部財產(chǎn)、全部職員和債務(wù)。

 　　調(diào)查表明，以重組為目的的醫(yī)院托管，實際上是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革一種好的過渡形式。

　　其一，對醫(yī)院進行托管，實行醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)的分離，會給原產(chǎn)權(quán)者和托管醫(yī)院職工的心理帶來一定的沖擊，這種沖擊需要一段時間來緩沖。對公立醫(yī)院來說，所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)的分離，意味著醫(yī)院職工開始面臨競爭，心理上會有危機感；如果一次性買斷的話，這種心理沖擊會更大，不利于托管醫(yī)院的管理。因此，從取得經(jīng)營管理權(quán)到最后經(jīng)營權(quán)和產(chǎn)權(quán)兩者兼得的過程中，重組托管能夠給托管醫(yī)院職工在心理上預(yù)留一些過渡空間。

　　其二，在接管初期，受托人能不能經(jīng)營好托管醫(yī)院，是委托方和托管醫(yī)院職工最為關(guān)心的問題。對于受托人來說，能否經(jīng)營好托管醫(yī)院，直接影響到委托方對自己的信心。在托管的過程中，委托方會對受托人和托管效果作出評價，倘若效果滿意，委托方和托管醫(yī)院職工的信心建立起來，對以后產(chǎn)權(quán)的并購重組等，實為一個鋪墊。

　　其三，擴大了融資渠道，緩解了托管醫(yī)院資金緊張的矛盾，有利于托管醫(yī)院逐步向兼并過渡。有相當(dāng)一部分醫(yī)院需要增加投入，擴大規(guī)模，提高市場競爭力，但由于缺乏資金，無論是增量投入還是存量調(diào)整，都受到很大限制。實行重組托管，由優(yōu)勢醫(yī)院對困難醫(yī)院采取一些“扶貧濟困”的措施進行幫帶，當(dāng)推進成熟時，即可實施兼并重組。這樣做的好處是，受托醫(yī)院可以在不增加或少增加投入的情況下，以最低的成本獲得托管醫(yī)院的經(jīng)營要素，實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的流動和重組。

　　以無錫新區(qū)管理委員委托北京鳳凰醫(yī)院投資管理集團（簡稱“鳳凰集團”）托管無錫新區(qū)醫(yī)院為例，托管醫(yī)院無錫新區(qū)醫(yī)院是無錫市進行新區(qū)規(guī)劃的一部分，國家前期投資1300萬元。委托方無錫新區(qū)管理委員會希望在新區(qū)實行“小政府、大社會”，推行“社會事社會辦”的方針，為醫(yī)院尋找可靠管理人，與受托方北京鳳凰集團于2000年1月簽署《醫(yī)院托管合同》，全權(quán)委托受托方帶資經(jīng)營。隨后，鳳凰集團投入新區(qū)醫(yī)院2000多萬元。按照該合同，在一期工程和二期工程全部完成之后，無錫新區(qū)政府退出醫(yī)院經(jīng)營，將產(chǎn)權(quán)完全交給鳳凰集團接管。據(jù)報道，大約到2005年底，新區(qū)政府就完全退出。1300萬元的前期投入和后期投入，都由鳳凰集團來承擔(dān)。

　　本案例中，鳳凰集團在考慮接受委托管理一家醫(yī)院之初，就已經(jīng)考慮到以后的接收。作為一個法人實體，鳳凰集團必須獲得托管醫(yī)院資產(chǎn)的所有權(quán)，但是托管的時間長度可以是10年、15年，甚至是20年；托管期過后，委托方再進行資產(chǎn)返還，進行產(chǎn)權(quán)制度的改革。而鳳凰集團在漫長的托管過程中，會依資金注入合同投入資金進行設(shè)備更新等，為并購重組做必要的長期準(zhǔn)備。

　　理論上區(qū)分經(jīng)營托管與重組托管的實益在于：經(jīng)營托管只涉及單一的經(jīng)營托管合同，合同各方的責(zé)、權(quán)、利相對比較簡單；而重組托管會涉及“托管經(jīng)營”與“并購重組”兩個相對獨立的協(xié)議，事關(guān)托管醫(yī)院產(chǎn)權(quán)評估，權(quán)屬去向，職工安置，受托人注資數(shù)量、方式、時間安排，委托人處置權(quán)限等重大問題。因此，重組托管更需在公立醫(yī)院立法中有所體現(xiàn)。