公立醫(yī)院的改革方案出臺，沒有外界想像的那么容易。一些部門和地方機構(gòu)開始“死守”固有利益，這是橫亙在“大醫(yī)改”面前的一大難題。

中國醫(yī)藥體制改革正逐級向核心區(qū)域推進。

與以往不同的是，醫(yī)改近期實施重點涉及基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革五個大方面的系統(tǒng)化梳理與改變，而并非單獨針對某一項問題，因此在民間，被賦予了“大醫(yī)改”的含義。

在分步驟有序破解的思路下，近期醫(yī)改已取得基本藥物制度改革、農(nóng)村新型合作醫(yī)療改革等部分階段性的成果。

9月，國務(wù)院醫(yī)改辦公室宣布，我國基本藥物制度初步建立。目前，“大醫(yī)改”正在針對前一階段工作中遺留下來的難點重點問題進行攻堅，針對公立醫(yī)院的改革思路也日漸清晰。

行百里者半九十。已經(jīng)漸漸厘清外圍的“大醫(yī)改”進程，正按照既定計劃，開始步入深水區(qū)。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革方面，攻堅工作還將持續(xù)到今年年底。目前，有的省份只是簡單地實行藥品零差價銷售，沒有按照國務(wù)院補償機制文件要求實施綜合改革，機構(gòu)還是在老的體制機制下運行。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛指出，如果不采取果斷有效措施，扭轉(zhuǎn)機制建設(shè)滯后局面，將嚴重影響醫(yī)改的深入推進和實際效果。

為此，國務(wù)院醫(yī)改辦公室已明確要求，進一步明確縣級政府是基層機構(gòu)改革的主要實施者，到今年年底要集中精力、人力、時間，同步完成基本藥物制度全覆蓋和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革工作。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組副組長、衛(wèi)生部黨組書記張茅強調(diào)，推進基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革是各地今年必須完成的硬任務(wù)。

國務(wù)院辦公廳已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的指導意見》，并轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)展改革委財政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)的意見，確保基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革順利推進。

隨著前兩項任務(wù)的初步完成與成果鞏固，公立醫(yī)院改革的攻堅號角也從“縣級醫(yī)院”傳來。2011年3月，國務(wù)院辦公廳辦發(fā)布《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》明確指出，以“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開，營利性與非營利性分開”為著力點的公立醫(yī)院改革將分層次推開，今年以縣醫(yī)院為改革重點，進行綜合改革。有關(guān)人士透露，今年年底至明年初，對于縣級公立醫(yī)院改革會拿出具體方案。

公立醫(yī)院的改革方案出臺，沒有外界想像的那么容易。一些部門和地方機構(gòu)開始“死守”固有利益，這是橫亙在“大醫(yī)改”面前的一大難題。新的改革方案，不可避免會在相關(guān)部門之間來回研究。既要沖破固有的利益格局，實現(xiàn)改革的“小步快跑”，同時也要充分考慮到改革主體的利益訴求，充分調(diào)動利益各方的積極性，這是改革的設(shè)計者們必須要突圍的重要關(guān)隘。

與此同時，更好發(fā)揮民營醫(yī)院的“鯰魚”效應(yīng)，給“大醫(yī)改”以持續(xù)的外圍動力，也進入決策層的關(guān)注視野。2010年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)2010[58]號)為破解民營資本進入醫(yī)療體系打開了窗口。最近，針對民資進入遭遇 “玻璃門”的現(xiàn)實狀況，高層正高度重視58號文件的推進情況，密切觀察民營資本進入醫(yī)療機構(gòu)的落實情況，確保非公立醫(yī)療機構(gòu)在準入、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等待遇，有效的推動醫(yī)改。這不僅意味著民營醫(yī)院要在打破公立醫(yī)院壟斷、促進公立醫(yī)院改革中發(fā)揮重要的“鯰魚”作用，更意味未來中國醫(yī)療領(lǐng)域多元市場模式的建立。

很多人并沒有注意到，上次醫(yī)改的名稱是“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”，本次醫(yī)改的名稱則為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，一字之差，顯見決策者的多了一個用心，即如何利用醫(yī)改契機，促進國內(nèi)醫(yī)藥相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展?？梢韵胍姡S著“大醫(yī)改”的持續(xù)推進，資本會越來越多感受到來自醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的持續(xù)機遇。據(jù)了解，決策層已開始就國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整與整合進行前期調(diào)研，相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策會陸續(xù)出臺。

一場動員廣泛、真心誠意吸納社會力量參與的“大醫(yī)改”，在經(jīng)歷了從小到大、從易后難、反復試點，逐步積累經(jīng)驗后，最終將形成改革的頂層設(shè)計方案，為攻克醫(yī)改一個個難題鋪平道路。

逼近深水區(qū)

大醫(yī)改正沿著先易后難，先農(nóng)村后城市，先外圍再核心的路徑，逐漸逼近深水區(qū)。而其中被稱為難上加難的領(lǐng)域，是公立醫(yī)院的改革

大醫(yī)改筑基

兩年多來，中國的醫(yī)改已經(jīng)在基層取得了顯著的成效，基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性正在回歸，就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善

民營醫(yī)院“玻璃門”

看似已為民營資本打開的醫(yī)療體系大門，仍存在一道道難以逾越的門檻。最高決策層已重點關(guān)注這一問題的癥結(jié)

公立醫(yī)院擴張

一邊是民營醫(yī)院受阻玻璃門外;一邊是公立大醫(yī)院對資源的壟斷性擴張。漸進的大醫(yī)改正在逼近問題核心

破除以藥養(yǎng)醫(yī)，難在補償?shù)轿?/strong>