安徽醫(yī)改在實(shí)施一年以后，于近期在制度上加強(qiáng)和完善了前期實(shí)施暴露出的不足之處，其中就包括對“收支兩條線”財(cái)政補(bǔ)助方式的完善，如加大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比重、引導(dǎo)分級診療等。

　　既然市場化成了“舊醫(yī)改”的失敗根源，那行政化和“收支兩條線”便成為當(dāng)然的選擇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將收入統(tǒng)一上交給政府，再由政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出需要撥下去。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便成為準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員便成了拿工資的準(zhǔn)公務(wù)員。由于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)療收入脫鉤，便失去創(chuàng)收動(dòng)力。順其推理可得，老百姓的看病貴便可以得到緩解或解決，醫(yī)療衛(wèi)生便可以從“為人民幣服務(wù)”變回“為人民服務(wù)”。

　　在新醫(yī)改方案起草過程中，就一直有“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”兩種觀點(diǎn)的爭論，即政府主要資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是資助社會醫(yī)療保險(xiǎn)。如果主張“收支兩條線”，政府只需直接資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而無必要先建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)，將政府資金投入保險(xiǎn)，從保險(xiǎn)繞個(gè)圈再還回政府，最后再流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在公布的新醫(yī)改方案中，“補(bǔ)需方”占了上風(fēng)：除了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支預(yù)算管理之外，僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行包括收支兩條線在內(nèi)的各種補(bǔ)償方式的探索，沒有提出將收支兩條線馬上推廣到所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更沒有提出擴(kuò)大至非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　新醫(yī)改方案實(shí)行初期，許多地方開始在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行收支兩條線。起初聽到不少叫好聲，這與政府投入超過一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來的收入有關(guān)。但隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量增大而政府投入無法相應(yīng)提高，個(gè)人收入將與服務(wù)量、質(zhì)失去密切聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員的積極性即開始下降。

　　隨著新醫(yī)改進(jìn)入第三年，醫(yī)改成效與預(yù)期目標(biāo)仍然相距遙遠(yuǎn)，這時(shí)天邊突然顯露出安徽醫(yī)改模式的一線曙光，即基本藥物制度加上收支兩條線?；舅幬镏贫葘?shí)行零差價(jià)，消除以藥補(bǔ)醫(yī)，同時(shí)依靠收支兩條線，政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去的藥品收入進(jìn)行補(bǔ)償。流行看法認(rèn)為，如將此模式推廣的話，醫(yī)改的大好形勢馬上可以來臨。

　　收支兩條線的核心在于切斷了醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療收入之間的直接聯(lián)系，其有利之處在于消除了醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收沖動(dòng)，避免由此產(chǎn)生的“看病貴”。但這是一把雙刃劍，當(dāng)切斷醫(yī)務(wù)人員收入與其提供的服務(wù)量和質(zhì)之間的緊密聯(lián)系時(shí)，也削弱了他們的工作積極性。從推行“收支兩條線”的實(shí)際情況來看，醫(yī)務(wù)人員之間的收入差距縮小了，但優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的收入有所下降，工作積極性受挫，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加難于留住優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員積極性的下降，加上基本藥物制度用藥范圍的限制，加劇了病人從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向二、三級醫(yī)院。

　　盡管“進(jìn)行收支兩條線”也提出對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核，將個(gè)人收入與績效掛鉤，但行政化的考核往往流于形式。首先，醫(yī)療高度個(gè)性化的服務(wù)類型，現(xiàn)有的手段是否能夠真正衡量出醫(yī)務(wù)人員之間細(xì)微的績效差別？即使能夠衡量出績效的差別，又如何通過行政手段在收入分配上真正反映出績效的差別？這些，都將是對制度設(shè)計(jì)者們智慧的考驗(yàn)。

　　本人認(rèn)為，對于基層醫(yī)療服務(wù)來說，服務(wù)質(zhì)量是吸引病人的關(guān)鍵。這種服務(wù)非常個(gè)性化，同時(shí)又在相當(dāng)程度上取決于病人的主觀感受，因此，特別需要對醫(yī)務(wù)人員有敏感度高的激勵(lì)方式。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員的道德、理想、情操、責(zé)任感、愛心都是重要的激勵(lì)源泉，但不可否認(rèn)經(jīng)濟(jì)利益仍然是一種重要的激勵(lì)，特別在基層醫(yī)療服務(wù)人員收入水平還不高的情況下尤為重要。由此不難理解，為什么大多數(shù)國家，甚至在英國這種強(qiáng)調(diào)政府作用的醫(yī)療體制中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采取民營方式的原因，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員是自己的老板，其收入與提供的服務(wù)量和質(zhì)密切聯(lián)系，從而保證了收入激勵(lì)的靈活有效性。

　　那么，在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與服務(wù)收入直接掛鉤的情況下，如何解決醫(yī)療過度的問題？首先，保證病人具有選擇醫(yī)務(wù)人員的權(quán)力，從而保證病人有用腳投票的制約力。其次，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，對過度治療的醫(yī)務(wù)人員采取提醒、警告、解除簽約等辦法進(jìn)行約束。最后，支付方通過支付方式來調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，例如采用按人頭付費(fèi)，壓縮醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療的空間。

　　總之，在基層醫(yī)療服務(wù)中，如果想要通過放棄“為人民幣服務(wù)”來實(shí)現(xiàn)“為人民服務(wù)”的做法，只能是一種烏托邦，得到的是事與愿違的后果。正確的做法是，通過采用上述各種監(jiān)管手段，來實(shí)現(xiàn)讓“為人民幣服務(wù)”促進(jìn)“為人民服務(wù)”目標(biāo)。