得知自己的掛號(hào)費(fèi)從9元降到了0.5元,主任醫(yī)師尹朝霞卻笑容滿(mǎn)面:“這社區(qū)醫(yī)院我是來(lái)對(duì)了。”

尹朝霞現(xiàn)在是北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師。

2010年12月之前,這位1990年首都醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生,已經(jīng)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院(下稱(chēng)復(fù)興醫(yī)院)工作了20年,是該院心內(nèi)科小有名氣的專(zhuān)科醫(yī)生。

那之后,她從三級(jí)醫(yī)院“下沉”到社區(qū)醫(yī)院,從專(zhuān)科醫(yī)生“變身”全科醫(yī)生——尹朝霞的選擇,與2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改精神十分貼合,可謂扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生資源倒置的一個(gè)生動(dòng)注腳。

然而,這一選擇并不太被周?chē)死斫狻?ldquo;很多人都問(wèn)我,你一個(gè)醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師,到社區(qū)醫(yī)院干什么呀?我的博士生導(dǎo)師差點(diǎn)跟我急了。”尹朝霞說(shuō)。

她的故事發(fā)生在近兩年轟轟烈烈強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生的背景下,耐人尋味——作為慢性病防控的第一道也是最重要的防線(xiàn),社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倘若總是無(wú)法吸引高水平、高資質(zhì)的醫(yī)生,慢性病的洶洶來(lái)勢(shì)當(dāng)如何抵擋?

“下沉”社區(qū)

毅然“下沉”到被認(rèn)為是“低檔次”的社區(qū)醫(yī)院,尹朝霞說(shuō)她只是因著一個(gè)樸素的想法——把慢性病管好。

她說(shuō),目前而言,心血管專(zhuān)業(yè)主要是兩大塊業(yè)務(wù),一塊是介入,就是支架,現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院都在靠介入手術(shù)創(chuàng)收;再一塊就是慢性病,比如高血壓、心衰等的治療。

“我個(gè)人不太喜歡也不太愿意搞支架。說(shuō)實(shí)在的,我看了無(wú)數(shù)放了支架的患者會(huì)再次去做介入手術(shù),他們反反復(fù)復(fù)住院。我覺(jué)得大夫當(dāng)?shù)竭@個(gè)份上,簡(jiǎn)直就成了放支架的工具,我覺(jué)得這不是我所追求的醫(yī)生的價(jià)值。”

尹朝霞還有一個(gè)感受——支架太貴了。“即便現(xiàn)在支架降價(jià)了,但還得1萬(wàn)多元,再加上住院費(fèi)、術(shù)后護(hù)理等,是一筆巨大的花費(fèi),而且手術(shù)之后,病人和家屬勢(shì)必產(chǎn)生精神壓力,我覺(jué)得這對(duì)病人的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益也不利。”

有了這些想法,加上在給社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)中了解到一些社區(qū)醫(yī)生的工作,尹朝霞萌生一個(gè)念頭:如果把疾病的危險(xiǎn)因素控制住了,那這個(gè)人是不是就不會(huì)得心梗、就不用去做介入手術(shù)了?或者,在這個(gè)人接受了介入手術(shù)后,通過(guò)積極幫助他控制危險(xiǎn)因素,那他會(huì)不會(huì)也不需要再去做介入手術(shù)了?

反復(fù)權(quán)衡后,2010年12月,尹朝霞把所有的關(guān)系從復(fù)興醫(yī)院轉(zhuǎn)到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,正式成為一名全科醫(yī)生。“我到了社區(qū)才體會(huì)出來(lái),同樣是慢性病,專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的工作完全不一樣。”

尹朝霞以高血壓患者為例說(shuō),一般而言,專(zhuān)科醫(yī)生第一想到的就是給他用什么藥、做什么檢查,一種藥不行就兩種,兩種不行三種,總之要把他的血壓降下來(lái);而對(duì)一個(gè)社區(qū)醫(yī)生來(lái)說(shuō),第一想到的不是給患者加藥、換藥,而是看他吃的咸不咸,運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng)等。“降壓藥自然也是要用的,但社區(qū)醫(yī)生還會(huì)花大量的時(shí)間告訴他怎樣綜合防治高血壓,提醒他注意鍛煉,飲食限鹽,甚至是通過(guò)制定非常具體的運(yùn)動(dòng)、膳食方案幫助他把血壓降下來(lái),絕不是上來(lái)就考慮加藥、換藥。”

尹朝霞覺(jué)得,全科醫(yī)生關(guān)注生活方式的理念,與她自己的想法不謀而合。“我的同事都說(shuō)我跟社區(qū)的理念特別合拍,融入得特別快,我自己也覺(jué)得得心應(yīng)手。”

創(chuàng)造健康

尹朝霞說(shuō),全科醫(yī)生關(guān)注生活方式、對(duì)慢性病全程管理的理念,使她親身體驗(yàn)到社區(qū)在慢性病防控中的巨大優(yōu)勢(shì)。“我覺(jué)得,我的價(jià)值在這里真正得到了實(shí)現(xiàn),這是我最看重的。”

她有一個(gè)認(rèn)識(shí)了4年的病人同時(shí)患有冠心病、高血壓和糖尿病。尹朝霞還在復(fù)興醫(yī)院時(shí),這位病人通常會(huì)找她看冠心病和高血壓,在內(nèi)分泌醫(yī)生那里看糖尿病。“我把她的高血壓和冠心病管得很好,但她的血糖總是控制不好,吃著3種降糖藥,同時(shí)還打著胰島素,但血糖一會(huì)兒低了,一會(huì)兒高了,始終不是很穩(wěn)定。坦率地說(shuō),我真是很頭痛,我想,專(zhuān)科醫(yī)生都穩(wěn)定不住她的血糖,我能有什么辦法,所以我根本不碰她的血糖。”

轉(zhuǎn)到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后,尹朝霞有時(shí)會(huì)跟著返聘的北京同仁醫(yī)院的朱良祥教授出門(mén)診。“我想起這個(gè)病人,就給她打電話(huà),讓她來(lái)看朱教授的門(mén)診。”

這個(gè)門(mén)診讓尹朝霞大開(kāi)眼界。“當(dāng)時(shí)患者的表現(xiàn)是血糖偏高,常規(guī)而言,這需要加大胰島素用量,但朱教授不加反減,讓患者把胰島素早晚各減兩個(gè)單位。然后,用20來(lái)分鐘的時(shí)間專(zhuān)門(mén)跟患者講該如何去吃三頓飯。朱教授說(shuō)了一句話(huà)讓我印象特別深,他說(shuō)很多人一說(shuō)糖尿病,就覺(jué)得這不能吃,那不能吃,其實(shí)這是錯(cuò)誤的,糖尿病什么都能吃,就看你如何去吃。”

3個(gè)月來(lái),該患者的血糖一直非常穩(wěn)定,而且胰島素的用量還在減少,現(xiàn)在已經(jīng)每天早晚各減了4個(gè)單位。“這個(gè)困擾了我4年的問(wèn)題,朱教授就通過(guò)干預(yù)生活方式給解決了,且不說(shuō)胰島素比較貴,就說(shuō)這血糖忽高忽低的,病人就很痛苦。現(xiàn)在患者可高興了,有時(shí)還跟我講現(xiàn)在敢吃桃了,只要1/3、1/3地吃桃,血糖不會(huì)有問(wèn)題。”

這讓尹朝霞反思她之前專(zhuān)科醫(yī)生的工作。“我在復(fù)興醫(yī)院出專(zhuān)家門(mén)診的時(shí)候,病人的回頭率其實(shí)特別高。但就像這個(gè)患者的情況,我會(huì)跟她講要去內(nèi)分泌科把血糖好好控制住,但我自己不會(huì)幫助她去控制血糖,因?yàn)榻K歸會(huì)覺(jué)得糖尿病方面的情況離我比較遠(yuǎn),雖然我也知道血糖如果低了,會(huì)對(duì)她的冠心病不利,而冠心病是我的職責(zé)所在。我想,專(zhuān)科醫(yī)生各管一段無(wú)可厚非,但人畢竟是一個(gè)整體,如果能有高水平的全科醫(yī)生,對(duì)患者進(jìn)行全程的綜合性管理,那不是更符合患者的利益嗎?”

尹朝霞由此想到,目前心衰的發(fā)病率比較高,病人如果忘記吃藥,或是因天氣變冷而感冒等,都可能誘發(fā)心衰,而大醫(yī)院往往不愿意收心衰病人,因?yàn)樾乃](méi)有特效藥,也沒(méi)什么好辦法,常常就是觀(guān)察輸液,這樣一住二十多天,醫(yī)院收入不高還會(huì)占床。“我在復(fù)興醫(yī)院遇到心衰患者,基本也就是告訴他哪個(gè)藥必須吃,千萬(wàn)注意別腿腫、別感冒之類(lèi)。這些心衰病人社區(qū)醫(yī)生完全能夠管好,而且假如真是管理好了,那病人可能三四年都不用住院,醫(yī)療費(fèi)用自然大大降低。”

尹朝霞由此認(rèn)為,慢性病管理絕對(duì)要在社區(qū)。“別的不說(shuō),假如高血壓等患者都能集中在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病,患者自然不用起早貪黑去大醫(yī)院排隊(duì)了,這樣患者一分流,大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生也能在疑難雜癥上集中精力,也就不用那么累。你想,倘若我們片區(qū)的高血壓患者次次都要跑安貞醫(yī)院去排隊(duì)看病,那不是浪費(fèi)安貞醫(yī)院的專(zhuān)家資源嗎?”

據(jù)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任杜雪平介紹,該中心創(chuàng)建初期全年門(mén)診量1700多人次,現(xiàn)在一天的門(mén)診量就達(dá)到1000多人次,全年約20萬(wàn)人次。中心門(mén)診人次上來(lái)后,復(fù)興醫(yī)院的門(mén)診量再也沒(méi)有上去,但通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診,復(fù)興醫(yī)院也得到益處。

針對(duì)當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診困難,特別是有些大醫(yī)院害怕社區(qū)醫(yī)院搶患者,不肯下轉(zhuǎn)病人的情況,尹朝霞說(shuō),其實(shí)全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的工作性質(zhì)大不相同,所以社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間誰(shuí)也不會(huì)搶誰(shuí),即便社區(qū)醫(yī)院想搶也搶不了大醫(yī)院的患者,那么,雙向轉(zhuǎn)診就只是讓資源更合理地分配。

人才瓶頸

在尹朝霞看來(lái),社區(qū)醫(yī)院能否管理好慢性病,恰恰又取決于全科醫(yī)生的水平。“說(shuō)到底,老百姓愿不愿意來(lái)社區(qū)醫(yī)院,那還是要看社區(qū)醫(yī)生的水平到底行不行,能不能把病給看好。老百姓其實(shí)也知道這個(gè)道理。你看,現(xiàn)在有點(diǎn)感冒大家還是會(huì)到社區(qū)來(lái)看,因?yàn)樯鐓^(qū)治得好感冒,而且花費(fèi)少又省事。”

尹朝霞以她自己為例說(shuō),她雖然對(duì)心內(nèi)科等疾病非常自信,但對(duì)皮疹就不在行,如果有皮疹患者找到她,哪怕只是很簡(jiǎn)單的藥就能治療,但她不會(huì),她可能就都給轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去了。

不過(guò),在大多數(shù)時(shí)間,尹朝霞說(shuō)她還是很有成就感。

她記得剛調(diào)到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候,中心安排她先去一站當(dāng)站長(zhǎng)。老站長(zhǎng)帶著她熟悉一站附近的小區(qū)時(shí),不少患者都認(rèn)出了她,跟她打招呼。

有一天,一個(gè)高血壓患者做午飯時(shí)突然感覺(jué)頭暈難受,她想起尹朝霞現(xiàn)在在一站上班,就沒(méi)去平時(shí)常去的復(fù)興醫(yī)院,而是到一站找到了尹朝霞。

“我知道這個(gè)病人有高血壓,第一反應(yīng)就是給她量血壓,結(jié)果特別低,高壓70,低壓40,我看了下她最近的用藥情況,發(fā)現(xiàn)有個(gè)專(zhuān)科大夫在她血壓高的時(shí)候給她開(kāi)了四五種降壓藥,根據(jù)多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn),我立刻判斷她是過(guò)量服用降壓藥引起了低血壓。”

尹朝霞告訴患者,現(xiàn)在有兩個(gè)辦法,一是回家平躺,有條件就吸點(diǎn)氧,二是輸點(diǎn)液,把血壓提一提?；颊哌x擇回家。下午四點(diǎn)多,患者給尹朝霞打電話(huà)說(shuō)血壓已經(jīng)升高,頭暈的癥狀也消失了。

“這之后我就想,我以前在復(fù)興醫(yī)院看門(mén)診的時(shí)候,一般一個(gè)病人每周來(lái)看一次,那么他中間有什么問(wèn)題我就觀(guān)察不到。換言之,專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者不那么熟悉,自然對(duì)病情的進(jìn)展不甚清晰,那么在治療上,可能就偏于保守。”

尹朝霞說(shuō),在這個(gè)事情中,如果不是患者對(duì)她比較了解,患者很可能就會(huì)去看大醫(yī)院的急診,而急診科的醫(yī)生對(duì)患者的情況也不太清楚,一聽(tīng)到是頭暈,那很有可能會(huì)從頭到腳查一遍,比如腦CT、低血糖等各種各樣的化驗(yàn)檢查恐怕都要做。退一步講,即便急診科的大夫判斷出了是低血壓引起的頭暈,他也未必就敢判斷是降壓藥過(guò)量引起的低血壓。

“特別是現(xiàn)在醫(yī)療官司這么多,急診科醫(yī)生很可能不敢放病人走,讓病人留觀(guān),那病人就需要付出時(shí)間和錢(qián)。而我則是因?yàn)榱私膺@個(gè)患者,并且我對(duì)自己的專(zhuān)業(yè)判斷很有信心,于是,我告訴她有情況隨時(shí)給我打電話(huà)我上門(mén)去看以后,我就真的敢放她回家,而且也沒(méi)讓患者花一分錢(qián)去做化驗(yàn)檢查。”

尹朝霞在實(shí)踐中感到,居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度目前還比較差。“有的患者甚至明著跟醫(yī)生講他就是想在這里取點(diǎn)藥。那潛臺(tái)詞就是,社區(qū)醫(yī)生的水平太低,我也就是把社區(qū)醫(yī)院當(dāng)做藥房。但要是碰到患者信任的醫(yī)生,那他肯定就信得過(guò)這位醫(yī)生管理他的慢性病,自然也就不會(huì)僅僅把社區(qū)醫(yī)院當(dāng)做一個(gè)藥房。所以,社區(qū)醫(yī)院會(huì)不會(huì)淪落為藥房,關(guān)鍵還是看全科醫(yī)生的水平。全科醫(yī)師必須先強(qiáng)大起來(lái),才能吸引患者來(lái)社區(qū)。”

“掙的是辛苦錢(qián)”

而社區(qū)醫(yī)院如何吸引高水平、高資質(zhì)的醫(yī)生,如何提高全科醫(yī)生的診療能力,還是待解的難題。

“作為中心全科的組長(zhǎng),我現(xiàn)在最操心的就是怎么給大家發(fā)獎(jiǎng)金。”尹朝霞說(shuō)。

據(jù)她介紹,她們中心全科組有8位醫(yī)生、8位護(hù)士,醫(yī)生至少是大學(xué)本科,其中還有4個(gè)碩士、1個(gè)博士,擁有大學(xué)本科學(xué)歷的護(hù)士也在一半以上。“但我們組的平均月收入不到4000元錢(qián),這個(gè)收入水平目前在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還算是中等水平,但到了社會(huì)上,這種待遇真的很難吸引人才。”

尹朝霞說(shuō)她經(jīng)常跟中心全科組的醫(yī)生護(hù)士講,“咱們掙的是辛苦錢(qián),就跟外面修鞋的一樣,累得賊死才能勉強(qiáng)掙點(diǎn)糊口的錢(qián)。”

尹朝霞計(jì)算說(shuō),全科醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)是0.5元,即便全提給醫(yī)生也沒(méi)多少錢(qián),而護(hù)士打一針也是收0.5元,這0.5元里還不包括棉簽、針管、人力,一般而言,4塊多的輸液、抽血就是組里收入的大頭了。

在這樣的收入水平下,尹朝霞說(shuō)她現(xiàn)在一周5天,每天都要全天出門(mén)診,周六周日有時(shí)還要值班,而且為了方便附近居民,每周還會(huì)有一天的門(mén)診要從早上8點(diǎn)上到晚上8點(diǎn)。

尹朝霞表示,目前平均一天35~40個(gè)的門(mén)診量并不讓她覺(jué)得辛苦,“幫助病人管理疾病對(duì)我來(lái)說(shuō)非常簡(jiǎn)單,但對(duì)一些政府分派的工作我確實(shí)有些吃力”。

她舉例說(shuō),現(xiàn)在推行的家庭醫(yī)生制度,其實(shí)是給社區(qū)醫(yī)生定指標(biāo),讓社區(qū)醫(yī)生跟居民簽約,一般一個(gè)社區(qū)醫(yī)生要簽600~800戶(hù)居民。“說(shuō)實(shí)在的,讓一個(gè)大夫管600~800戶(hù)人,他根本管不過(guò)來(lái)。別的不說(shuō),假如有一半的人每天給大夫打一個(gè)電話(huà),那社區(qū)大夫就啥也別干了。而且人的精力有限,倘若一個(gè)大夫管10個(gè)病人,那他大概能把每個(gè)病人的情況都記住,但要讓他管600~800戶(hù),那每個(gè)人的情況大夫肯定記不住,又談何有針對(duì)性的管理?”

尹朝霞說(shuō),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位是“六位一體”(即預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)),這應(yīng)該是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同任務(wù),現(xiàn)在的情況是,所有的事情都?jí)旱酱蠓蛞粋€(gè)人身上,變成“六位一人”了,這樣根本不可能干好工作。

在尹朝霞的設(shè)想里,要想讓1個(gè)社區(qū)醫(yī)生真正管理好600~800戶(hù)居民,就必須是真正的團(tuán)隊(duì)管理。比如,假設(shè)一個(gè)大夫管10個(gè)護(hù)士,一個(gè)護(hù)士管兩三個(gè)患者,那么,醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士,護(hù)士指導(dǎo)患者或患者家屬、護(hù)工,那么,這600~800戶(hù)的管理任務(wù)才能真正實(shí)現(xiàn)。

尹朝霞說(shuō),現(xiàn)在其實(shí)都是大夫在管,護(hù)士的作用根本就沒(méi)發(fā)揮。“社區(qū)護(hù)士的價(jià)值大極了,絕不應(yīng)該像在大醫(yī)院里一樣,只能做輸液打針等工作。護(hù)士其實(shí)都有醫(yī)學(xué)背景,他們應(yīng)該能夠觀(guān)察病情、了解病情,給病人以指導(dǎo)。但現(xiàn)在的情況是,很多社區(qū)護(hù)士做的是護(hù)工的工作,平時(shí)也就是給患者上門(mén)輸點(diǎn)液、導(dǎo)個(gè)尿,護(hù)士的價(jià)值還沒(méi)有被充分利用。”

尹朝霞介紹,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)費(fèi)非常便宜,藥物也很便宜,特別是全科醫(yī)生的很多工作,根本就是無(wú)償?shù)?是沒(méi)有收入的活。“假如你在門(mén)診時(shí)跟病人談15分鐘,告訴他怎么吃、怎么運(yùn)動(dòng),這15分鐘可以說(shuō)對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院來(lái)講沒(méi)有任何收入,但對(duì)病人卻非常有價(jià)值。”

尹朝霞還有一個(gè)體會(huì)——全科醫(yī)生把慢性病管理得越好,社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)生自己的收入就會(huì)越少,“假如管理得不好,比如血糖總是不穩(wěn)定,那其實(shí)醫(yī)生和醫(yī)院的收入反而會(huì)高,因?yàn)檫@就有理由讓患者去做化驗(yàn)檢查了。因此,全科醫(yī)生把慢性病管理好,對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院不利,但對(duì)患者和國(guó)家有利,等于是要犧牲自己的利益,革自己的命,所以真是特別需要政府支持。”

杜雪平表示,現(xiàn)在全科醫(yī)生在職稱(chēng)晉升時(shí),考試內(nèi)容是專(zhuān)科醫(yī)生的內(nèi)容,全科醫(yī)生平時(shí)用的不考,這就不夠合理,加上全科醫(yī)生很難獲評(píng)高級(jí)職稱(chēng),這種職業(yè)的“天花板”造成人才的后顧之憂(yōu),也不利于吸引人才。

尹朝霞說(shuō),她其實(shí)也很看重月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這片土壤。“很多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大夫水平確實(shí)不行,但人才的成長(zhǎng)離不開(kāi)土壤。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)制能夠讓全科醫(yī)生充分施展才能,同時(shí)又有很多科研課題,這恐怕是很多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以復(fù)制之處。”

“我自己反正是自愿到社區(qū)來(lái)的”,尹朝霞說(shuō),“至于怎么吸引更多的優(yōu)秀人才到社區(qū),我還真說(shuō)不太好。”