衛(wèi)生政策專(zhuān)家卓小勤談醫(yī)療器械價(jià)格虛高的根源
醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的暴利問(wèn)題正引起越來(lái)越多的關(guān)注。據(jù)《現(xiàn)代快報(bào)》10月25日?qǐng)?bào)道,牙科診所中一顆售價(jià)2500元的純鈦烤瓷牙,出廠(chǎng)價(jià)只需160元。
早在今年兩會(huì)期間,全國(guó)政協(xié)委員董協(xié)良就有提案,揭露醫(yī)療器械市場(chǎng)的黑幕:一個(gè)國(guó)產(chǎn)心臟支架出廠(chǎng)價(jià)不過(guò)3000元,可到了醫(yī)院便成了2.7萬(wàn)元;一個(gè)進(jìn)口心臟支架,到岸價(jià)不過(guò)6000元,到了醫(yī)院便成了3.8萬(wàn)元。“9倍的心臟支架暴利已經(jīng)超過(guò)了販毒。”
前不久衛(wèi)生部傳出消息,有關(guān)部門(mén)正在研究將高值醫(yī)用耗材納入集中招標(biāo)采購(gòu)的相關(guān)事宜。但時(shí)至今日,措施仍然遲遲沒(méi)有出臺(tái)。有評(píng)論稱(chēng),改革涉及太多的利益調(diào)整,要真正推動(dòng)阻力重重。
“凡是招標(biāo)中標(biāo)的產(chǎn)品,基本都死定了。招標(biāo)的藥品、醫(yī)療器械、耗材,都在醫(yī)院里推不出去。”近日,曾多次參與衛(wèi)生部法規(guī)起草工作的衛(wèi)生政策專(zhuān)家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授卓小勤,在接受中國(guó)青年報(bào)記者采訪(fǎng)時(shí)直言,“這是一個(gè)太復(fù)雜、太沉重的話(huà)題。”
卓小勤,衛(wèi)生政策專(zhuān)家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授
一個(gè)頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬(wàn)元甚至上千萬(wàn)元回扣
中國(guó)青年報(bào):您為什么說(shuō)中標(biāo)產(chǎn)品基本都“死定了”?
卓小勤:用集中招標(biāo)采購(gòu)的辦法,把采購(gòu)權(quán)控制在政府手里,能在一定程度上防止醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”。但是,最終的處方權(quán)、使用哪款醫(yī)療器械的決定權(quán)還是在醫(yī)生手里。因?yàn)獒t(yī)患雙方在專(zhuān)業(yè)知識(shí)占有上存在差異,患者往往很被動(dòng),經(jīng)常是醫(yī)生說(shuō)什么就是什么。
我在廣州打過(guò)一場(chǎng)官司,原告的老伴要做心臟支架,并在手術(shù)前與醫(yī)生說(shuō)好放3個(gè)。那個(gè)支架是記憶合金,很昂貴。手術(shù)過(guò)程中,醫(yī)生突然出來(lái)問(wèn)家屬:“有錢(qián)嗎?還需要放。”那種情況下,家屬只好說(shuō):“救人要緊,你看著放吧。”結(jié)果最后放了17個(gè)支架!到底有必要放那么多嗎?只有醫(yī)生知道。
所以,醫(yī)患關(guān)系是一種主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)系。臨床中,醫(yī)生完全可以向患者介紹非采購(gòu)招標(biāo)的產(chǎn)品,并以“患者需要”為由要求購(gòu)買(mǎi)這類(lèi)產(chǎn)品。這樣一來(lái),采購(gòu)招標(biāo)必然會(huì)遇到很大阻力。因?yàn)槭褂眉胁少?gòu)招標(biāo)的藥品,醫(yī)生拿不到回扣,沒(méi)有動(dòng)力去推。這是導(dǎo)致集中采購(gòu)招標(biāo)屢屢落空的重要因素。
中國(guó)青年報(bào):醫(yī)療器械價(jià)格虛高的背后到底是什么樣的利益鏈?
卓小勤:這個(gè)利益鏈的頭兩個(gè)環(huán)節(jié),就是醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)。企業(yè)定價(jià)越高,醫(yī)生為了獲得更多利益,就越愿意推薦這個(gè)產(chǎn)品。產(chǎn)品賣(mài)得好,醫(yī)院和企業(yè)都得利。很快大家蜂擁而上都來(lái)生產(chǎn)這個(gè)產(chǎn)品,這就使得負(fù)責(zé)產(chǎn)品流通的銷(xiāo)售企業(yè)如雨后春筍越來(lái)越多,作用越來(lái)越強(qiáng),這是第三個(gè)環(huán)節(jié)。第四個(gè)環(huán)節(jié)是媒體和廣告商。第五個(gè)環(huán)節(jié)就是一些腐敗官員。只有新產(chǎn)品才可以重新定價(jià),所以為了定個(gè)高價(jià),企業(yè)就不斷申報(bào)新產(chǎn)品。這些都需要政府審批。再往后,就是醫(yī)生,通過(guò)回扣來(lái)獲取經(jīng)濟(jì)利益。整個(gè)利益鏈的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)在醫(yī)療器械或藥品的高價(jià)中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。
中國(guó)青年報(bào):利益鏈產(chǎn)生的根源是什么?
卓小勤:這都是“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的后果。上世紀(jì)70年代末80年代初,由于醫(yī)療資源不足,國(guó)家就給了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策,即在藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)25%,作為醫(yī)院維持發(fā)展的經(jīng)費(fèi)。這直接造成一系列連鎖反應(yīng):
第一,市場(chǎng)得到信號(hào),定價(jià)越高越好銷(xiāo)。這是導(dǎo)致醫(yī)療器械價(jià)格和很多藥價(jià)虛高的最直接原因。第二,大家發(fā)現(xiàn)做藥、做醫(yī)療器械賺錢(qián),于是縣縣建制藥廠(chǎng)、醫(yī)療器械廠(chǎng),而且都是小型的,低水平重復(fù)。這些企業(yè)要生存,就采取一些非常規(guī)手段——虛高定價(jià)、給回扣。
這就造成整個(gè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的混亂。比如醫(yī)藥代表的本職是介紹新藥品和器械,讓醫(yī)生能盡快掌握其用法。但如今醫(yī)藥代表的主要職能成了“做回扣”。前不久,一個(gè)業(yè)內(nèi)的朋友跟我說(shuō),一個(gè)頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬(wàn)元甚至上千萬(wàn)元回扣。
針對(duì)個(gè)人的反賄賂措施不能根治醫(yī)生吃回扣
中國(guó)青年報(bào):對(duì)于醫(yī)生拿回扣,有關(guān)部門(mén)已經(jīng)加大了監(jiān)管力度。刑法把受賄罪主體擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員。這些措施的效果如何?
卓小勤:在一次全是醫(yī)生的聚會(huì)中,我問(wèn)大家怎么看“拿回扣”以及“檢察機(jī)關(guān)反賄賂”。大家說(shuō)“很緊張”,但都覺(jué)得“法不責(zé)眾”。還有人說(shuō)自己主動(dòng)退了回扣,有的說(shuō)退了3萬(wàn)元,有的說(shuō)退了5萬(wàn)元。他們就罵那個(gè)退5萬(wàn)元的:“你退那么多,別人會(huì)說(shuō)我沒(méi)退干凈。”
我又問(wèn)他們:“現(xiàn)在不敢了吧?”
他們說(shuō):“現(xiàn)在不怕了,有檢察官的老婆都去做藥了。”
所以,直接針對(duì)醫(yī)生個(gè)人的反賄賂措施治標(biāo)不治本,不能根治醫(yī)生吃回扣。
但說(shuō)句老實(shí)話(huà),沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)生愿意違法。我曾在一個(gè)國(guó)內(nèi)著名的醫(yī)學(xué)院教了一個(gè)學(xué)期的衛(wèi)生法學(xué)實(shí)驗(yàn)課。這些學(xué)生提問(wèn)的問(wèn)題,主要集中在拿回扣、收紅包犯不犯法上。這是他們最關(guān)心的問(wèn)題。他們即將走進(jìn)這個(gè)行業(yè),已經(jīng)知道這個(gè)行業(yè)的潛規(guī)則了,也要抉擇。
中國(guó)青年報(bào):有人說(shuō),患者普遍有買(mǎi)貴不買(mǎi)賤的心理,這對(duì)醫(yī)療器械的暴利也起到助推作用。您怎么看?
卓小勤:病人是被動(dòng)的,關(guān)鍵是醫(yī)生怎么引導(dǎo)和教育病人。以輸液治療為例,很多中國(guó)老百姓覺(jué)得,生病只有輸液才能解決問(wèn)題,而西方老百姓都有一個(gè)觀(guān)念:能口服的絕對(duì)不注射,能肌肉注射的絕對(duì)不做靜脈輸液。這兩種觀(guān)念基本上都是醫(yī)生灌輸?shù)摹?/p>
一些國(guó)內(nèi)的醫(yī)生之所以灌輸這種觀(guān)念,也有個(gè)人利益在里面。一名鄉(xiāng)村醫(yī)生曾說(shuō),輸液的好處非常大——如果給病人口服藥,只掙一次的錢(qián);如果讓他注射,可以讓病人反復(fù)來(lái)診所,還可以收注射費(fèi);如果給他輸液,能收更多錢(qián),包括一次性輸液器、穿刺的費(fèi)用,輸液過(guò)程中還可以加很多抗生素。這個(gè)就是利益驅(qū)動(dòng)。
待遇問(wèn)題不解決就沒(méi)法根本杜絕醫(yī)生吃回扣
中國(guó)青年報(bào):您認(rèn)為我們應(yīng)如何解決醫(yī)療器械的暴利問(wèn)題?
卓小勤:調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu),砍掉那些低水平重復(fù)的企業(yè)。如果全國(guó)幾千家制藥企業(yè)最后只剩下30家,那么每家企業(yè)的生產(chǎn)成本會(huì)大大降低,違法成本也會(huì)大大提高。此外,政府監(jiān)管也能真正集中,落到實(shí)處。如今,廠(chǎng)家多如牛毛,對(duì)監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)確實(shí)也管不過(guò)來(lái)。而且,為了遏制政府亂收費(fèi),法律又規(guī)定市場(chǎng)抽查檢驗(yàn)不得收費(fèi),監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有監(jiān)管動(dòng)力。于是,廠(chǎng)家覺(jué)得反正只有千分之一的可能被查到,都想“渾水摸魚(yú)”。
中國(guó)青年報(bào):還有人提出,要解決這個(gè)問(wèn)題就必須“醫(yī)藥分家”?
卓小勤:但醫(yī)藥一分家,醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來(lái)源就斷了。有統(tǒng)計(jì)顯示,醫(yī)院收入來(lái)源的70%~80%是來(lái)自于藥品和醫(yī)療器械的加價(jià)。你把這個(gè)利益切斷,而政府又不增加投入,那醫(yī)院就得倒閉,病人就更沒(méi)地方看病了。當(dāng)然還有一個(gè)辦法,就是提高醫(yī)療收費(fèi),但怕的是藥費(fèi)沒(méi)降下去,醫(yī)療收費(fèi)又提高了,病人更受不了。
我們?cè)谟?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,已經(jīng)形成了以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體制。但要讓全部醫(yī)院都由國(guó)家背,不太現(xiàn)實(shí),我們還得走市場(chǎng)化的路子。我認(rèn)為,公立醫(yī)院應(yīng)該減少到一定數(shù)量,民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)由市場(chǎng)去調(diào)節(jié)。
我們一直有一個(gè)重要的矛盾沒(méi)解決,就是醫(yī)務(wù)人員的待遇問(wèn)題。如今,我們?nèi)鄙僖粋€(gè)讓醫(yī)生獲得合理收入的正常渠道,這使得他們必然采取其他方式獲得收入?,F(xiàn)在一些名醫(yī)的價(jià)值與其合法收入完全不匹配。待遇問(wèn)題不解決,就沒(méi)法根本杜絕醫(yī)生吃回扣。
中國(guó)青年報(bào):支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),是不是體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的一個(gè)辦法?中國(guó)青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心的一項(xiàng)調(diào)查顯示,73.5%的人支持醫(yī)生院外行醫(yī)合法化。
卓小勤:中國(guó)醫(yī)院和美國(guó)醫(yī)院有一個(gè)重要區(qū)別,美國(guó)有名的醫(yī)生基本都是個(gè)體戶(hù),自己當(dāng)老板經(jīng)營(yíng)醫(yī)院。而中國(guó)的專(zhuān)家基本都集中在公立醫(yī)院,因?yàn)橹挥泄⑨t(yī)院才有高科技設(shè)備,專(zhuān)家如果離開(kāi)這些設(shè)備條件,什么都做不了。
美國(guó)醫(yī)生也依賴(lài)設(shè)備,但美國(guó)的醫(yī)療資源布局相對(duì)合理。美國(guó)有社區(qū)臨檢中心、社區(qū)影像中心,還有社區(qū)手術(shù)中心等。美國(guó)醫(yī)生如果個(gè)體開(kāi)業(yè),可以利用社區(qū)的設(shè)備給患者做生化、CT、核磁等檢查,不需要自己購(gòu)買(mǎi)設(shè)備,甚至做手術(shù)也可以租用社區(qū)的手術(shù)室。病人如果需要住院,還可以租用病房。這樣一種醫(yī)療資源布局使醫(yī)生可以走出去,通過(guò)自己的技術(shù)和勞動(dòng)獲得合理收入,當(dāng)然不屑于去拿回扣。
政府應(yīng)努力為醫(yī)生創(chuàng)造個(gè)體開(kāi)業(yè)的環(huán)境。這樣一來(lái),公立醫(yī)院的專(zhuān)家如果拿不到合理收入,自然會(huì)考慮個(gè)體開(kāi)業(yè)。這也能促使公立醫(yī)院的工資結(jié)構(gòu)跟著市場(chǎng)走。
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