據(jù)媒體報道，從1998年至今，發(fā)改委已經出臺28份下調藥價文件，但藥價虛高現(xiàn)象仍然存在。出廠價0.6元的藥品到患者手中高出了2000%。為什么我們的藥價這么貴？為什么我們的醫(yī)改這么難？我曾在《我們的日子為什么這么難》一書中，專門討論了這個問題。

郎咸平

目前，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領域急需解決問題的調查報告顯示，在接受調查的人當中，首先是有64.3%的人認為看病貴，大病重病看不起，這是老百姓最不滿意的地方。其次是有42%的人說醫(yī)院看病的流程很不合理，不是以人為本的，到醫(yī)院看個小病都得樓上樓下跑，來回折騰好幾趟。有人調侃說，我們不該怪我們的醫(yī)院，醫(yī)院之所以讓我們這樣跑來跑去的，是因為愛護我們。你想啊，我們去醫(yī)院看病的人很多都是因為感冒這種病，就是因為醫(yī)院的不以人為本，我們就必須樓上樓下跑，比如說掛號到五樓，看病到二樓，小便到七樓，我們這樣來回跑一下，弄不好病就好了。所以說，我們中國人去醫(yī)院看病，很多不是醫(yī)生治好的，而是拖好的，因此我們還得感謝我們這么糟糕的醫(yī)院，正是因為他們從不以人為本，陰差陽錯地治好了不少感冒病，省了不少藥。除了這兩個不滿意外，還有一個大多數(shù)老百姓都不滿意的，那就是藥價太貴。我們的醫(yī)改之所以收效甚微，是因為我們根本就不知道醫(yī)改的本質是什么，也不知道我們的醫(yī)改到底該改哪些地方。 

中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的問題特怪異，藥廠跟醫(yī)生掛鉤。我們的藥廠找了一堆銷售員，天天往醫(yī)生那里跑。我們的保險公司是不成氣候的，而且保險公司的目錄藥都是便宜的藥，但是由于藥廠和醫(yī)生掛鉤，醫(yī)生在給病人看病的時候就不愿意開保險目錄里的藥，因為都太便宜了嘛，我們的醫(yī)生喜歡用藥廠生產的價錢貴的藥，這樣醫(yī)院才有高額收益，醫(yī)生才能從中拿回扣。沒辦法，這些醫(yī)院和醫(yī)生認為他們也要創(chuàng)收嘛。而我們處理這個問題的時候又犯了頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的老毛病。聽到我們老百姓抱怨藥價高了，我們的政府就直接強迫藥品降價。2009年10月份，國家發(fā)改委對基本藥品的零售價實行限價，與當時政府規(guī)定的零售指導價相比，有45%的藥品降價，有49%的藥品價格沒有做調整，有6%的短缺藥品價格有所提高，從總體上看藥價下降了25%，可是這又有什么用呢？老百姓去醫(yī)院看病，醫(yī)生本來只給你開一種藥的，現(xiàn)在卻開十種藥，也就是說，藥價雖然降了，但我們的負擔反而更重了。為什么會這樣？這就是因為我們完全沒有搞清楚問題的本質，其實，只要不把藥廠跟醫(yī)生掛鉤的問題解決掉的話，醫(yī)改問題就永遠解決不了。

但是如果政府要想解決這個問題的話，就必須要知道究竟有多少利益牽扯在里面。我們都知道，我們中國醫(yī)生群體的回扣是完全來自于藥廠的，所以要想成功地推動醫(yī)改，就不能讓醫(yī)生和藥廠掛鉤。正是由于醫(yī)生和藥廠掛鉤，醫(yī)生給病人開貴點的藥就可以按比例抽成，這個抽成是會攤到藥的成本中去的，所以藥越來越貴，醫(yī)生卻感覺越來越爽，藥廠也不會做虧本生意，到最后買單的肯定又是我們老百姓了，其實這是個惡性循環(huán)，搞得現(xiàn)在老百姓抱怨看病難、看病貴，大病重病看不起。

　我最近看到一個新聞，感覺挺悲哀的。一個癌癥病人去醫(yī)院看病，醫(yī)院的各個科室都忙壞了，忙什么呢？忙著搶病人啊，連小兒科、泌尿科、婦產科都在搶這個肝癌病人。讀者奇怪嗎？其實你也不用感到那么奇怪，道理很簡單嘛，因為得了重病的病人都愿意花大錢看病的，這對醫(yī)院來講有很大油水的，所以，每個科室都要搶，哪個科室搶著這個大肥羊，哪個科室就能多創(chuàng)效益，醫(yī)生就能多拿回扣。真搞不懂，現(xiàn)在這些醫(yī)生的醫(yī)德都跑到哪里去了。

如何能夠有效地將醫(yī)生跟藥廠切割開，就是我們醫(yī)改首先要考慮的問題，只有先解決掉這個問題，我們的醫(yī)改才有可能成功，我看目前我們根本就沒有意識到這一點。其實，我們中國也有一個好的模式，媒體把它叫做“高州模式”。說的就是廣東的高州，在粵西山區(qū)，這是一個名不見經傳的二甲醫(yī)院，但是現(xiàn)在火得很厲害。其實我認為，高州實際上還只是一個經驗，并不能說是一個模式。

首先談談高州的藥事委員會，我們每個醫(yī)院都有這種委員會，只不過有時候叫法不同而已，就是隨機抽幾個醫(yī)生，大家一起來定個目錄，但是這些醫(yī)生在定目錄的時候，是不允許和任何藥廠的人接觸的。其實這個還不算是高州醫(yī)院成功的真正原因，真正成功的原因在于對制度的執(zhí)行，高州醫(yī)院的醫(yī)生開的藥，必須在藥事委員會開的目錄范圍之內，他們執(zhí)行的過程中，要比別的醫(yī)院徹底一點，而且每天早上專家組要到臨床科室隨機檢查，這樣就能實現(xiàn)有效的監(jiān)督。按照他們醫(yī)院自己講的話，7年下來，它們節(jié)省了1.3億元。

其實，我覺得高州醫(yī)院的成功，還有一個更重要的原因。高州經驗最大的亮點是在不小心的情況下，讓醫(yī)生和藥廠脫了鉤。醫(yī)院效益不好，醫(yī)生的薪水自然就低，醫(yī)院為了不讓醫(yī)生的日子過得太難，就決定將醫(yī)院的利潤分一部分給醫(yī)生，也就是在醫(yī)院的收入里扣掉成本之后的利潤，醫(yī)生可以分個大概百分之三四十。這樣的話，醫(yī)生自然就希望醫(yī)院能有更好的效益。那如何才能使醫(yī)院的效益更好呢？自然是能有更多的病人來醫(yī)院看病，那如何才能讓病人選擇來這家醫(yī)院看病呢？醫(yī)院就想辦法了，他們在門口立出了個“少花錢、治好病、治大病”的招牌。當然，光立個這樣的招牌是不行的，關鍵還是在執(zhí)行上。對于高州醫(yī)院的醫(yī)生來說，按照招牌說的做呢，就會有很多病人來看病，那醫(yī)院的效益自然就好了，醫(yī)生也因此能分到更多的利潤。而如果藥的價格上去了呢，來看病的人就少了，利潤空間就小了，醫(yī)生分成也就少了，所以醫(yī)生自己就不愿意讓藥品價格上去，他們自主地就把成本壓下來了，所以他們一般不用進口藥，2009年高州醫(yī)院開出的全部西藥當中進口的只占4.5%，40元以下的針劑占總針劑量的83%，他們的采購簡直比深圳的代工廠還專業(yè)。他們對成本的控制，包括庫存能力的控制都非常強，高州醫(yī)院的庫存總額為購進總額的0.015%，保持這樣的數(shù)據(jù)簡直比豐田的零庫存管理還要厲害，為什么他們的成本這么低？就是因為他們透過醫(yī)生分成利潤，而不小心地切割了醫(yī)生和藥廠的勾結。在高州醫(yī)院，如果醫(yī)生用昂貴的藥，那你就是與所有其他醫(yī)生為敵，而在其他醫(yī)院，情況正好相反，如果你這個醫(yī)生用便宜的藥，那就是與所有其他醫(yī)生為敵。但是高州經驗推動下來的結果竟然是提高了醫(yī)生的收入。我們的數(shù)據(jù)顯示，高州醫(yī)院醫(yī)生的年收入大概是10萬到20萬，這種小地方能有10萬到20萬的年收入，已經算很不錯了。此外，高州人民醫(yī)院2009年的利潤也高達6.1%，最后是醫(yī)生賺錢了，醫(yī)院也賺錢了。而且財政補貼大概只占他們總收入的0.11%，遠遠低于全國的7.4%。

另外，我希望我們不要像過去一樣，一看到媒體在捧這個高州模式就又跑去高州學習考察，學來學去，到最后又只學到表面現(xiàn)象。我覺得高州模式有一個最重要的思維，是我們都應該學習的，那就是如何用一套有創(chuàng)意的方法讓藥和醫(yī)生分開，不但讓雙方都沒有什么損失，反而能讓雙方都受益。因為，要知道，只要其中任何一方利益損失了，它就會再次結合在一起。高州模式就是不小心透過利潤這個點，把藥和醫(yī)生分開了，這當然不僅僅是制度上的一個創(chuàng)新，更是因為他們嚴格地執(zhí)行了，還進行了有效的監(jiān)督，這才是高州經驗的精髓。其實說到底，切割也不是我們的最終目的，我們的最終目的是要讓患者得到實惠。我們的老祖宗說過，要視民如傷，他的意思是說要像呵護自己的傷口一樣來呵護自己的子民，所以，醫(yī)改的核心說到底就是要讓老百姓得到實惠。