華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，對(duì)血液中已生成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無拮抗作用，因此，不能作為體外抗凝藥使用。體內(nèi)抗凝也必須在活性凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時(shí)間亦較長。如何合理規(guī)范的應(yīng)用華法林，不少心血管實(shí)踐指南都提出了建議。本文從藥物-藥物相互作用方面淺淡華法林的臨床應(yīng)用注意要點(diǎn)。 

服用華法林期間，忌擅用其他藥物

當(dāng)前，已報(bào)道超過120種食物和藥物與華法林存在相互作用。只要患者開始服用華法林，當(dāng)需要使用另一種藥物時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)了解這種藥物是否與華法林存在藥物-藥物相互作用，兩者同時(shí)使用時(shí)，是否須調(diào)整治療，才能保證患者達(dá)到最佳治療目的。

另一方面，醫(yī)生應(yīng)該告知服用華法林的患者，在沒有得到醫(yī)生幫助、仔細(xì)檢查藥物-藥物相互作用之前，盡量不要擅自接受其他藥物（附表）。當(dāng)藥物相互作用增加時(shí)（同時(shí)使用多種藥物），應(yīng)更頻繁的監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。

從附表中看出，考來烯胺減少維生素K或華法林的吸收。苯磺唑酮通過從血漿蛋白置換的方式，增加華法林游離血藥濃度。其他相互作用藥物還有肝藥酶誘導(dǎo)劑，例如巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等，增加肝臟的華法林的代謝率，因此，與這些藥物合用時(shí)，華法林應(yīng)適當(dāng)增加劑量。　　

藥動(dòng)學(xué)相互作用

細(xì)胞色素P450是其中的一種末端加氧酶，簡(jiǎn)稱CYP450，CYP450參與內(nèi)源性物質(zhì)以及藥物、環(huán)境化合物等外源性物質(zhì)的代謝，是藥物代謝過程的關(guān)鍵酶。

華法林是以兩種異構(gòu)體的消旋混合物的形式存在的，S-異構(gòu)體的藥效是R-異構(gòu)體的五倍。S-異構(gòu)體通過CYP2C9氧化代謝，R-異構(gòu)體通過CYP1A2和CYP3A4代謝。因此，華法林能與眾多的CYP450抑制劑和誘導(dǎo)劑產(chǎn)生交互作用。

胺碘酮、氟康唑、氟伐他汀、舍曲林、異煙肼、洛伐他汀和CYP2C9的抑制劑，減少華法林的代謝，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦華法林與這些藥物合用，一般需要更密切地監(jiān)測(cè)INR并減少華法林的劑量。喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也能抑制CYP1A2和CYP3A4?！　?/p>

 藥效學(xué)相互作用

如果增加飲食中維生素K的攝取，將削弱華法林的抗凝特性。含有大量維生素K的食物包括菠菜、生菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟和大豆。同時(shí)使用華法林與改變血小板功能的藥物（阿司匹林、氯吡格雷、非甾體類消炎藥）或全身抗凝狀態(tài)（肝素、直接凝血酶抑制劑）可能會(huì)導(dǎo)致出血。

 知多點(diǎn)<<<

華法林：一把雙刃劍

　臨床上，華法林主要用于預(yù)防和治療血栓治療。華法林預(yù)防房顫患者發(fā)生血栓栓塞的療效已經(jīng)得到肯定，2010年歐洲新頒布的《房顫治療指南》明確指出充分的抗栓是唯一降低房顫患者死亡率的治療。靜脈血栓栓塞疾?。▏?yán)重者引起肺栓塞）和人工機(jī)械瓣膜植入者血栓預(yù)防也是華法林的適應(yīng)證。

華法林過量的主要表現(xiàn)是病理性出血。當(dāng)患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>4時(shí)，與較低的INR水平相比，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。當(dāng)INR范圍位于5～9時(shí)，接受華法林治療的患者，嚴(yán)重出血的發(fā)生率接近1％。

盡管廣泛使用，華法林的治療窗口非常窄，一般要求INR為2~3，并結(jié)合臨床癥狀具體評(píng)估。因此，華法林是不少臨床醫(yī)生感到畏懼的一個(gè)藥物：作用不足，患者得不到充分保護(hù)，有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，作用過度，有發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，無論對(duì)于醫(yī)生還是患者，華法林都是一把雙刃劍。