在許多國家的醫(yī)改中，支付方式改革都是一個重要的組成部分。最近，中國人力資源和社會保障部提出進行各種醫(yī)療支付方式的探索和改革，以控制醫(yī)療費用的過度增長。這同樣也是美國最近醫(yī)改中的一個重要內容，許多地方政府和組織正在進行各種支付方式的探索和試點。醫(yī)療支付方式改革本身是一個由各種因素組成的系統(tǒng)，本文將選擇一些有關的重要因素進行分析和闡述，希望有助于推進這方面的討論研究和改革實踐。

　　“補供方”與“補需方”

　醫(yī)療支付方式的改革暗含了一個重要前提，即醫(yī)療籌資方式以第三方支付（醫(yī)療保險）為主導。與此相反的籌資方式是，將醫(yī)療資金直接投入給醫(yī)療供給方（醫(yī)療機構），從而無需經(jīng)過第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫(yī)療資金直接投入醫(yī)療機構，只能通過政府的集中預算和分配機制，這種醫(yī)療籌資方式可以通俗地稱為“補供方”；而將政府和各種渠道的資金直接投入醫(yī)療保險，這種第三方支付的籌資方式可以通俗地稱為“補需方”。

　　從我國新醫(yī)改方案起草開始，就一直存在著“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論。從最后通過的新醫(yī)改方案、以及近年醫(yī)改實踐來看，“補需方”占了主導地位。各級政府大力推進建立全民覆蓋的社會醫(yī)療保險體制，在很短的幾年內，城鄉(xiāng)基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

　　然而，“補供方”或政府集中預算分配的觀點還會通過各種方式表現(xiàn)出來。例如，在對基層醫(yī)療機構的改革上，主張“收支兩條線”的觀點有很大影響，即主張政府將基層醫(yī)療機構的收入和支出分為兩個獨立的賬戶，切斷收入與支出的直接聯(lián)系，通過政府通收統(tǒng)支來管理基層醫(yī)療機構。這種主張的理由在于，通過切斷收支間的聯(lián)系，便可以消除醫(yī)療機構的創(chuàng)收動力，從而有利于解決過度醫(yī)療的問題、緩解看病貴、醫(yī)療服務的公益性。然而，在政府通收統(tǒng)支的情況下，醫(yī)療支付方式的改革便成為多余，醫(yī)療保險本身的存在也成為多余。因此，“補需方”籌資模式是醫(yī)療支付方式改革的必要前提，而我們所討論的支付方式改革主要就是醫(yī)療保險支付方式的改革。

　　“保險風險”與“績效風險”

　　不同支付方式主要是指醫(yī)療費用的不同支付單位，從最小的支付單位“服務項目”，到最大的支付單位“病人人頭”。醫(yī)療費用不同支付方式之間的區(qū)別，本質上在于醫(yī)療費用風險在費用支付方和醫(yī)療服務方之間的不同分攤。我們可以將醫(yī)療費用風險劃分為“保險風險”和“績效風險”兩個部分。

　　每個受保人之間的健康狀況和疾病風險不同。從大量經(jīng)驗數(shù)據(jù)來看，在任何時點上，人口中總是有一小部分人健康狀況很差，疾病風險很高，因此需要消耗大量醫(yī)療資源和費用。這種與個人健康差異相聯(lián)系的醫(yī)療費用風險，可以稱之為“保險風險”或“人頭風險”。從保險公司的盈利角度來看，總是希望能夠避免吸收疾病風險高的人，而愿意選擇健康的人參加保險。

　　在病人健康狀況既定的前提下，當某一個具體疾病發(fā)生時，在治療過程中，還會存在醫(yī)療費用的風險，這與采用的不同治療方式、治療強度等因素有關。總之，我們將醫(yī)療風險中與病人本身客觀狀況有關的風險歸為“保險風險”，將與醫(yī)療方有關的主觀治療風險歸為“績效風險”，前者是一種不可控風險，而后者是一種可控風險。

　　在按服務項目付費的支付方式下，所有醫(yī)療費用風險（“保險風險”和“績效風險”）都一古腦由支付方來承擔，醫(yī)療服務方不承擔任何風險。因此，在這種支付方式下，醫(yī)療服務方多提供治療就能獲得更多的經(jīng)濟收益，從而沒有改進績效的積極性，不利于醫(yī)療費用的合理控制。反之，在按人頭付費的支付方式下，所有醫(yī)療費用風險一古腦都由醫(yī)療服務方來承擔，醫(yī)保方不再承擔任何費用風險。這樣，醫(yī)療服務方實際上承擔了保險功能，而醫(yī)保機構只承擔了籌集資金的功能。當一個醫(yī)療機構具有很大規(guī)模，聚集數(shù)量足夠多的病人時，同時又提供多種不同類型的醫(yī)療服務，并與病人保持穩(wěn)定的服務關系，只有當這些條件得到滿足時，這個醫(yī)療機構或集團才有可能承擔“保險風險”。

　　現(xiàn)實中存在著一個機構同時承擔“保險風險”和“績效風險”的情況，例如美國的大型健康維護組織（HMO）。我們可以看到從一些大型醫(yī)療機構發(fā)展出醫(yī)療保險功能的情況，也可以看到一些大型醫(yī)保機構發(fā)展出提供醫(yī)療服務的情況。但是在一般情況下，“保險風險”由專業(yè)化的醫(yī)療保險組織來承擔，而“績效風險”由醫(yī)療機構來承擔。這種合理的專業(yè)化分工有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展和病人利益的有效保護。

　　我們可以看到，在許多國家中，一般只在基層醫(yī)療服務中，對全科醫(yī)生采用按人頭付費的支付方式，其前提條件是：病人數(shù)量達到一定規(guī)模，從而有利于“醫(yī)療風險”的合理分布；同時醫(yī)生與病人之間存在穩(wěn)定的聯(lián)系，從而有利于醫(yī)生管理病人。因此，我們應當慎重采用按人頭付費以及相關的總額預算包干方式，不然將“保險風險”推給不具備條件的醫(yī)療機構來承擔，最終會醫(yī)療服務方和病人的利益帶來損害。

　　價格與數(shù)量

　　支付方式改革主要針對醫(yī)療費用支付單位（即價格）。由于醫(yī)療費用是價格與數(shù)量兩個變量的組合，除了在按人頭付費或總額包干的情況下（已經(jīng)包含了價格和數(shù)量在內），我們在改變價格單位時必須考慮對數(shù)量的影響。例如在按服務項目付費的情況下，醫(yī)療機構便存在著增加服務量來增加收入的動力。在住院治療按住院日為支付單位的情況下，醫(yī)院便有延長住院天數(shù)來增加收入的動力。在住院治療按病種支付的情況下，醫(yī)院便有增加住院次數(shù)來增加收入的動力。在進行支付方式改革、改變支付單位時，需要考慮如何對醫(yī)療服務的數(shù)量進行監(jiān)管，不然便無法控制醫(yī)療費用。價格單位越小，監(jiān)控數(shù)量變化的任務便越艱巨。