為了有效控制價格變化引起的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增長，可以考慮采用雙重支付單位并存的設(shè)計，即用一個較小的支付單位來即時支付醫(yī)療費(fèi)用，同時用一個較大的支付單位進(jìn)行年度結(jié)算，用以控制服務(wù)數(shù)量的變化。例如，美國馬里蘭州的醫(yī)院支付體系便屬于這種類型的設(shè)計：采用按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行即時支付，同時對每個醫(yī)院制定了年均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，每個醫(yī)院住院人次費(fèi)用考慮了每個醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院本身的特點(diǎn)等因素。當(dāng)即時支付的年均住院人次費(fèi)用超過預(yù)訂目標(biāo)時，醫(yī)院下一年的支付水平將會下降，反之則會提高。這種支付體系運(yùn)行二十多年來，很好地控制了住院費(fèi)用的增長。美國麻州最大的醫(yī)保組織藍(lán)十字近年也在試行一種雙重支付單位的支付方式，即一方面按照服務(wù)項(xiàng)目即時付費(fèi)，同時采用按人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度結(jié)算的預(yù)算控制。

　　這種雙重支付單位的設(shè)計除了有利于控制數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用增長外，在操作上也比較簡便。由于保留了原來的按項(xiàng)目支付方式，保險支付方和醫(yī)療服務(wù)方都熟悉這種方式，原來的支付系統(tǒng)仍然可以使用，不需要完全推到重來。此外，雙重支付單位的設(shè)計還有利于將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險在支付方與醫(yī)療服務(wù)方之間合理分配：較小的支付單位使得醫(yī)保支付方承擔(dān)更大的風(fēng)險，而較大的支付單位又使得醫(yī)療服務(wù)方最終分擔(dān)了一定的風(fēng)險。

　　　數(shù)量與質(zhì)量

　　支付方式改革使得醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，但醫(yī)療服務(wù)方既可以通過提高績效來控制風(fēng)險和成本，也可以通過降低服務(wù)質(zhì)量來控制風(fēng)險和成本。因此，進(jìn)行支付方式改革的同時，需要采取相應(yīng)措施，來監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化，促使醫(yī)療服務(wù)方確實(shí)通過改進(jìn)績效，而非降低質(zhì)量來控制風(fēng)險。不然，支付方式改革會導(dǎo)致病人利益受損。

　　除了直接對質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管外，可以將支付水平與服務(wù)質(zhì)量和績效掛鉤，建立按績效支付的機(jī)制。醫(yī)保支付方可以與醫(yī)療服務(wù)方簽訂合同，將一部分計劃支付的醫(yī)療費(fèi)用（例如10%）扣押到對績效評估后再支付。如果醫(yī)療服務(wù)方的績效達(dá)標(biāo)，就可以全部得到這部分扣押的費(fèi)用；如果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)則失去這部分費(fèi)用；如果績效超標(biāo)還可以獲得額外獎勵。

　　支付單位與支付水平

　　支付方式改革主要涉及選擇恰當(dāng)?shù)闹Ц秵挝唬瑏砗侠矸峙溽t(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。在確定了新的支付單位后，仍然面臨著如何確定和調(diào)整支付水平的問題?；蛘哒f，在確定了價格單位后，還需要解決價格水平的問題。即使有了合理的支付單位，但如果不能有效控制價格水平的增長，我們?nèi)匀粺o法有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。

　　可以有多種方式來進(jìn)行價格水平的確定和調(diào)整。一個極端是完全由市場力量進(jìn)行自發(fā)調(diào)節(jié)，即醫(yī)療支付方與醫(yī)療服務(wù)方自己進(jìn)行博弈或談判，來確定和調(diào)整價格水平。只有在完全競爭市場的條件下，這種市場化的調(diào)節(jié)方式才可以使價格正確反映醫(yī)療成本和購買力。然而，醫(yī)療市場往往難以滿足完全競爭的條件，具有壟斷力量的醫(yī)療服務(wù)方或醫(yī)保支付方，會導(dǎo)致價格水平的扭曲，使價格過高或過低，最終損害到病人的利益。

　　另一個極端是依靠政府行政力量來確定和調(diào)整價格水平。如果醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的籌資完全通過政府稅收進(jìn)行，醫(yī)療價格水平的調(diào)整會在很大程度上受到政府財政狀況的影響。政府財政通常會吃緊，從而連累醫(yī)療價格水平的調(diào)整。行政定價不僅影響整個價格水平，由于政府對于實(shí)際情況無法做出及時了解和反映，往往還會導(dǎo)致價格結(jié)構(gòu)的扭曲。有時政府出于政治上的需要，也會維持價格結(jié)構(gòu)的扭曲。例如，我國醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、檢查）之間的價格結(jié)構(gòu)扭曲，在行政定價的機(jī)制下長期無法得到解決。

　　在上述兩種極端定價方式之間，可以有一種折中的定價機(jī)制，即醫(yī)保支付方作為與醫(yī)療服務(wù)方兩個整體之間的談判定價機(jī)制?？梢砸缘貐^(qū)為談判單位，也可以以整個國家范圍為談判單位?？梢越⒁粋€價格談判委員會，委員會成員包括醫(yī)療支付方、醫(yī)療服務(wù)方、消費(fèi)者、政府代表、和有關(guān)專家。價格水平的調(diào)整需要考慮供求雙方情況的變化，整個國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的變化、國民健康狀況和疾病情況的變化等因素。

　　支付方式改革與組織方式改革

　　醫(yī)療支付方式的改革涉及到支付單位選擇、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、支付水平等多種因素。不僅如此，醫(yī)療支付方式改革除了需要在支付領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行改革外，通常還需要在醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行和組織方式上進(jìn)行相應(yīng)的改革。例如，當(dāng)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個部門可以分別計算和獲得費(fèi)用支付，部門之間無需由此進(jìn)行任何協(xié)調(diào)。而如果采用按病種收費(fèi)方式時，醫(yī)保對病人一次住院只支付一筆費(fèi)用，醫(yī)院內(nèi)部的各個部門之間只有需要互相協(xié)調(diào)，才能保證病人得到妥善治療，并且及時出院，從而才能合理控制次均住院費(fèi)用。

　　當(dāng)采用按人頭付費(fèi)方式時，與病人治療有關(guān)的各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在治療上便需要建立相互協(xié)調(diào)的機(jī)制。同時，還需要建立如何將一筆醫(yī)療支付費(fèi)用在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的機(jī)制。這意味著醫(yī)療服務(wù)的提供方式需要發(fā)生改革，從相互獨(dú)立分割的醫(yī)療組織體制，發(fā)展為相互密切聯(lián)系的一體化醫(yī)療組織。這種一體化可以是實(shí)體性的，即成立統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)核算的醫(yī)療集團(tuán)；也可以是虛體性的醫(yī)療聯(lián)合體，即各個機(jī)構(gòu)之間仍然保持原來獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)核算體，只是在治療過程和收入分配上進(jìn)行分工和協(xié)調(diào)。因此，醫(yī)療服務(wù)組織方式的改革為支付方式改革提供了條件和保障。

　　本文對支付方式改革涉及的一些主要因素進(jìn)行了分析，但并沒有包括所有的有關(guān)。例如，在采用綜合性強(qiáng)的支付單位時，更需要考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的病人疾病狀況的風(fēng)險，舉行支付水平的相應(yīng)調(diào)整。合理恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險調(diào)整是確定合理費(fèi)用支付的重要前提條件。醫(yī)療支付方式改革還需要建立相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用考核指標(biāo)體系，信息收集、處理和分析系統(tǒng)。因此，醫(yī)療支付方式的改革是一個系統(tǒng)性很強(qiáng)的配套改革，只有對各個方面進(jìn)行統(tǒng)一考慮和綜合協(xié)調(diào)，才能實(shí)現(xiàn)支付方式改革的最終目標(biāo)?！　?/p>