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醫(yī)保付費機制探入“深水區(qū)”

2011-12-31 09:14 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者:李蘊明我要評論 (0) 點擊:

核心提示:2012年,醫(yī)改進入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進程曾經(jīng)相對較慢,但隨著“全民醫(yī)?!钡牡轿?,醫(yī)療保險基金開始面臨醫(yī)藥費用上漲的壓力。人社部方面也透露,醫(yī)保制度建設(shè)的下一個重點就是研究支付方式改革?! ?

2012年,醫(yī)改進入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進程曾經(jīng)相對較慢,但隨著“全民醫(yī)保”的到位,醫(yī)療保險基金開始面臨醫(yī)藥費用上漲的壓力。人社部方面也透露,醫(yī)保制度建設(shè)的下一個重點就是研究支付方式改革?! ?/p>

“控”成關(guān)鍵詞  

 不同的醫(yī)保付費方式會影響醫(yī)院的行為,隨之帶來不同的醫(yī)療供給和服務(wù)質(zhì)量。

過去,我國醫(yī)保付費方式主要采用按項目付費——按實際使用金額按比例報銷。這種支付方式對醫(yī)院和患者而言均會得益,但對醫(yī)保基金而言,按項目付費難以控制基金支出,可能造成浪費。甚至有業(yè)內(nèi)專家支出,在現(xiàn)有的補償機制下,按項目付費只會激勵醫(yī)院和醫(yī)生通過多開藥、多開檢查來支撐醫(yī)院的生存和發(fā)展,

“尤其在醫(yī)院補償機制沒有建立完善,‘以藥補醫(yī)’仍然存在之時,醫(yī)院更有花錢的動機。按項目付費對醫(yī)?;鸬陌踩陀行褂孟喈?dāng)不利。”中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院仇雨臨教授也持類似見解。

 目前醫(yī)保付費方式大抵可分為按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)人次付費和總額預(yù)算付費。其中,按項目付費是此前我國醫(yī)保付費普遍采用的方式,而現(xiàn)在各地試點的按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)人次付費和總額預(yù)算付費,則被視為促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自覺控制成本的途徑。

今年,人保部印發(fā)的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》就把付費方式改革的目標(biāo)定為:結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制,探索總額預(yù)付。并且在此基礎(chǔ)上,結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費,結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制,逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付制度。

衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍此前亦表示,醫(yī)藥費用增長的原因復(fù)雜,控費必須標(biāo)本兼治、三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動,其中醫(yī)保支付方式改革是費用控制的主要手段?! ?/p>

各地試點踴躍  

據(jù)披露,目前全國338個地市中,有156個地市實行按病種付費,94個地市實行按人頭付費,134個地市實行總額預(yù)付。從人保部表態(tài)看,似在探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上的門診按人頭付費和住院按病種付費制度。

有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為,各地試點態(tài)度踴躍,一方面是基于國家政策導(dǎo)向,另一方面也是源于醫(yī)?;鸬膲毫?。該專家坦言,醫(yī)保政策是相對難往回走的政策,前些年紛紛提高醫(yī)保報銷比例,如今即使面臨醫(yī)療費用上漲的壓力也不可能下調(diào),“惟一的解決途徑就是選擇更能引導(dǎo)醫(yī)院控制成本費用的支付辦法”。

其中,按病種分組付費制度(DRG)最近多次被提及。該機制下,患者到試點醫(yī)院治療108種疾病時,根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干病組;醫(yī)院與保險機構(gòu)通過談判,合理確定各疾病診斷組的付費標(biāo)準(zhǔn),保險機構(gòu)按此協(xié)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)結(jié)余的費用由醫(yī)保支付給醫(yī)院,而高出的費用由醫(yī)院自己承擔(dān)。

在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮看來,推行DRG意味著醫(yī)院在診療時會考慮如何用最低成本治愈病人,這同時也防止了醫(yī)生在診療過程中亂收費、亂開方的現(xiàn)象,規(guī)范了診療。

常與DRG并提的還有總額預(yù)付制,據(jù)悉,上海明年將在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付??傤~預(yù)付最顯著的特點莫過于鎖定醫(yī)保支付上限,有效控制醫(yī)保基金的風(fēng)險。然而有業(yè)內(nèi)人士指出,在目前大醫(yī)院相對強勢的情況下,如何避免醫(yī)院因總額控制而推諉病人,是監(jiān)管部門不得不面對的問題?! ?/p>

 多元組合成為可能  

付費制度的改革和完善可以說是控制醫(yī)療保險費用支出的有效辦法。國內(nèi)外研究與實踐探索發(fā)現(xiàn),單獨的任何一種醫(yī)保付費方式都有其有效的激勵機制和不完善之處,因此,在一種醫(yī)療保險體制下,根據(jù)不同目標(biāo)選擇多種支付方式是可行的。

有研究人士預(yù)測,明年有關(guān)部門會加大醫(yī)保支付制度的改革力度,將來可能不再是單一的支付模式,而是根據(jù)不同的疾病采用不同的支付方式。如精神類疾病的治療費用相對固定,所以可以采用按日付費方式;對費用相對比較穩(wěn)定的疾病,如闌尾切除術(shù)、子宮肌瘤切除、剖腹產(chǎn)等就可以實行按病種付費;而對就醫(yī)頻次高、就診量大、病種比較雜的門診,除了沿用現(xiàn)行的按項目付費外,還會考慮按次均費用或按總額預(yù)算支付。

“由于每種支付方式都各有利弊,因此,未來醫(yī)保支付方式的發(fā)展會更傾向于多元組合式的。”仇雨臨認(rèn)為。 

Tags:醫(yī)院 醫(yī)保體制 公立醫(yī)院

責(zé)任編輯:露兒

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