近來很多人都問我同一個問題：“取消藥品加成（實施零差價），會對縣級醫(yī)院（及三級醫(yī)院）產(chǎn)生什么影響？會消除藥價虛高、大處方現(xiàn)象嗎？這樣做會消除‘以藥補醫(yī)’現(xiàn)象嗎？會對藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響？”

　　我的回答很簡單：“不會！”

　　說的更具體一些：“僅僅是取消藥品加成，哪怕再輔之以收支兩條線制度，不會改變二三級醫(yī)院現(xiàn)行藥品購銷模式，不會改變醫(yī)生現(xiàn)行處方模式，也不會對藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響。”

　　每次這樣回答，立刻就遇到第二個問題：“為什么？”

　　重復(fù)回答多了，實在有點厭倦這個問題了，想來只能寫篇文章一并回答了。

　　既然是問產(chǎn)生什么“影響”？是否會“改變”？自然需要說明兩點：（1）二三級醫(yī)院現(xiàn)在的藥品購銷模式是什么樣的？醫(yī)生現(xiàn)在的處方模式是什么樣的？（2）取消藥品加成實施零差價后，二三級醫(yī)院的藥品購銷模式是什么樣的，醫(yī)生的處方模式是什么樣的。如果兩者有所不同，那就是有“影響”，會“改變”；如果沒有什么不同，自然就沒有什么影響。

　　目前二三級醫(yī)院的藥品購銷模式是什么樣的？系統(tǒng)的描述可以寫上萬字。此處只講要點：二三級醫(yī)院用藥首先經(jīng)過政府集中招標，假設(shè)某藥中標價100元，醫(yī)院就只能以此價格采購。醫(yī)院100元采購該藥后，按照政府規(guī)定可以加價15%，即115元零售給患者。我們這里假設(shè)患者帶著510元錢來看門診，掛號費5元，醫(yī)生處方4盒藥，患者總共支付465元。這就是大家通常所講的“大處方”。

　　醫(yī)院及其醫(yī)生從一盒藥上賺多少錢呢？大致分為如下三個部分：（1）合法的加價收入15元；（2）藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)院返利20元；（2）藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)生支付回扣20元。也就是說，一盒中標價100元、零售價115元的藥品，醫(yī)院及其醫(yī)生大致從藥上賺到55元，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或者衛(wèi)生部所講的“以藥補醫(yī)”體制。

　　還需要啰嗦三點：

　　（1）為了避免有人糾纏細節(jié)，這里所講的“藥品供應(yīng)商”是指包括制藥企業(yè)、批發(fā)配送企業(yè)、居間人、代理公司等都在內(nèi)的供應(yīng)商復(fù)合體。醫(yī)院采購藥品的那100元錢，不管是由醫(yī)院直接支付，還是通過政府成立的藥品采購中心支付，最終都是支付給這個“藥品供應(yīng)商”。而這個“藥品供應(yīng)商”則會從中拿出20元悄悄地返利給醫(yī)院、再拿出20元悄悄地回扣給醫(yī)生，至于剩下的60元如何分配，與本文主題無關(guān)，不再贅述。

　?。?）院長朋友不要和我矯情：“朱教授，你說的不符合事實，自從200*年以來，我們就沒有再拿過返利”。返利的形式豐富多彩，相當能夠體現(xiàn)出中國人的高智商。拎著麻袋直接送現(xiàn)金，現(xiàn)在的確很少用在醫(yī)院返利上了。此處無意介紹五花八門的返利方式，就說一種吧。眾所周知，醫(yī)院藥品回款期很長，比如某著名三甲醫(yī)院藥品回款期是一年。目前，一年期貸款成本至少要10%左右，民間信貸市場上甚至高達40-50%。醫(yī)院是個現(xiàn)金流充裕的機構(gòu)，患者買藥從來都是現(xiàn)款支付的，所以醫(yī)院不差錢。不差錢，藥品采購款回款期還要拖延一年，意味著醫(yī)院可以獲得該款項一年的利息收入，大致在10-20%之間吧，是高是低取決于醫(yī)院的財務(wù)管理水平。這實際上就是藥品供應(yīng)商的隱性返利。我想，沒有幾個院長敢說自己藥品采購及時回款吧？

　?。?）有關(guān)部門也不要矯情：“醫(yī)生收受回扣是個別現(xiàn)象”。如果是這樣，咱們什么也別說了。

　　總之，如果說目前醫(yī)院賣藥只有那15%的毛利率，各級政府部門、五花八門的媒體、以及全國人民天天在那里義憤填膺地抨擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，就實在是太不厚道了。要知道，即使那些餐風露宿擺小攤的菜販子，買根黃瓜的毛利率也不止50%。僅僅是15%的毛利率就說人家“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“藥價虛高”，太欺負人了。所以，無論如何，15元的合法加價之外，另外那（20+20）元收益肯定存在。

　　說清楚了現(xiàn)狀，開始說影響。

　　取消藥品加成后，二三級醫(yī)院如何賣藥？如下：100元采購、100元零售，財政補貼15%的加價率損失。100元采購款，或者由醫(yī)院直接支付給供應(yīng)商，或者醫(yī)院上交財政、再由財政支付給供應(yīng)商，后一種方式意味著對醫(yī)院實施收支兩條線制度。

　　在這種情況下，醫(yī)院還要不要那20元錢的返利？醫(yī)生還要不要那20元錢的回扣？為什么不要？政府只給了15元錢的補貼，醫(yī)院和醫(yī)生如果不要，意味著收入由此下降40元，或者說下降了72%，這可能嗎？

　　從另一個角度講，不管是直接從醫(yī)院拿，還是改為由財政支付，藥品供應(yīng)商拿到100元采購款后還給不給醫(yī)院那20元錢的返利？還給不給醫(yī)生那20元的回扣？有什么理由不給？對于藥品供應(yīng)商來說，過去賣藥100元、現(xiàn)在還是100元？有何不同？有什么理由改變銷售模式？如果不給醫(yī)院那20元返利，醫(yī)院憑什么繼續(xù)采購你的藥品？如果不給醫(yī)生那20元回扣？醫(yī)生憑什么繼續(xù)處方你的藥品？即便你賣的是臨床必需且獨家供應(yīng)藥品，醫(yī)生憑什么繼續(xù)開大處方盡可能多的銷售你的藥品？

　　因此，結(jié)論很明顯：即使實施了取消藥品加成（零差價）并且配套以收支兩條線制度，醫(yī)院及其以上還是和過去一樣賣藥：賣高價藥+大處方。醫(yī)院、醫(yī)生的行為不會改變，藥品供應(yīng)商的行為也不會改變。老百姓面對的還是藥價虛高、過度用藥、藥品費用居高不下。

　　可能有人會說，不對！過去老百姓買一盒藥115元，現(xiàn)在只需要100元了，藥價從而藥品費用下降了大約15%（準確講是13%），老百姓的看病負擔還是減輕了！

　　很遺憾，這種說法完全不對！老百姓的看病負擔并沒有減輕一絲一毫。為什么？過去看病直接掏115元給醫(yī)院，支出是115元?，F(xiàn)在看病呢？掏100元給醫(yī)院，然后再掏15元給稅務(wù)局、再通過財政局轉(zhuǎn)交給醫(yī)院，老百姓的看病負擔還是115元！

　　不是嗎？你以為財政給醫(yī)院增加的那15元補貼不是從老百姓的口袋中掏出來的？

　　有人又說了，我們可以在不增加老百姓的納稅負擔的情況下增加公立醫(yī)院的財政投入，比如減少三公開支、然后把由此節(jié)約的財政資金用于增加對公立醫(yī)院的財政投入。這種政策主張非常好，10多年前我也這么想來著。問題是，做的到嗎？減少公車支出、改革公車制度，喊了多少年了？做到了嗎？

　　退一萬步，即便不增加稅收、調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)可行，還是存在一個問題，減少三公開支節(jié)約下來的比如說1000億元財政資金到底是應(yīng)該用于增加公立醫(yī)院財政投入、還是應(yīng)該用于增加教育投入、還是應(yīng)該用于增加新農(nóng)合補貼、或者應(yīng)該用于造航空母艦？反正，花在醫(yī)療上，就不能花在教育上！老百姓的看病負擔降低了，教育負擔就降不下來。

　　一言以蔽之，給公立醫(yī)院增加的那15元財政補貼，不管是通過增加稅收來實現(xiàn)、還是通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)，負擔都由老百姓來承擔。也就是說老百姓賣一盒藥的成本就是115元，降不下來。咱不是希臘，沒人借給咱錢胡吃海造！就是有人借給咱，將來咱的孫子也得還！咱孫子還，不還是咱自己還嗎？！

　　也就是說，僅僅是增加財政投入肯定不是解決老百姓看病難、看病貴問題的有效途徑，如果這樣做能解決問題，美國、英國、德國這些發(fā)達國家醫(yī)改早就成功了，畢竟，人家比咱們有錢的多。

　　問題比上面的分析更復(fù)雜。我們可以進一步分析一下：

　　第一個問題是，取消藥品加成后，按照什么方法增加醫(yī)院的財政補貼，方法無非以下幾種：

　?。?）按照醫(yī)院的藥品銷售量，賣一盒補15元、賣兩盒補30元，……，以此類推。顯然，這等于是鼓勵醫(yī)院賣高價藥、多賣藥，不可取。

　?。?）定額補貼。即不管醫(yī)院賣多少藥，都按照一個固定數(shù)額補貼醫(yī)院。在這種情況下，對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，購銷（處方）的藥品價格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，醫(yī)院和醫(yī)生依然存在著強烈的激勵賣高價藥、多賣藥。藥價虛高、大處方、人民群眾藥費支出居高不下問題依然如舊。

　　更嚴重的問題是，即使在財政補貼醫(yī)院藥品差價損失的情況下，哪怕是患者直接支付的名義藥品費用，也不會下降。還是用前面的例子來說明這一點。患者帶著510元來看門診，過去藥品零售價115元的時候，醫(yī)生處方四盒藥，患者支付的總醫(yī)療費用是465元。那么現(xiàn)在藥品零售價降為100元了，醫(yī)生處方幾盒藥？五盒！為什么？因為現(xiàn)在處方五盒，一方面照常保證不突破患者的支付能力，保證患者照常買藥，另一方面醫(yī)生可以多拿一盒的回扣，醫(yī)院可以多拿一盒的返利，醫(yī)生何樂而不為？醫(yī)院何樂而不為？

　　而患者的醫(yī)藥費用負擔呢？絲毫沒有降低！

　　也就是說，即使增加對公立醫(yī)院的財政補貼（藥品差價補償），即便我們不把財政補貼看做是老百姓的負擔，老百姓的直接醫(yī)療負擔也不會有任何下降。

　　也許，一些厚道人會說，你把醫(yī)生描述成見縫就鉆、惟利是圖的商人了，太偏激了。我不得不啰嗦一句，我從來沒有認為現(xiàn)如今醫(yī)生賣高價藥、開大處方、拿回扣，是其品德有問題，我一二三、再而三的強調(diào)，是我們的醫(yī)療體制有問題，是政府對醫(yī)療行業(yè)的管制模式有問題，才導致了醫(yī)院醫(yī)生如此做。我也不得不指出的是，上面我對醫(yī)生醫(yī)院的描述符合事實，并不偏激。如果不信，我給你講一個今天下午剛剛發(fā)生在我身上的實際案例：

　　兒子昨天打籃球回來，說膝蓋有點疼，蹲下后起身困難，而且不止一天了。我妻子很是緊張，非逼著我今天帶兒子去醫(yī)院看看，而且是直奔最好的骨科醫(yī)院，身處北京，就醫(yī)嚴重偏向高端，這已是司空見慣了，我也無可奈何，夫人和兒子非此院不可。掛個專家號，專家很有經(jīng)驗，一看就說出原因：“與打籃球關(guān)系不大，個子躥的太快，一年長了20多厘米，難免出現(xiàn)這種情況，沒有什么損傷，沒有什么問題。”血液化驗結(jié)果證實了專家的這個判斷（剛才我在網(wǎng)上查了一下超標的那個化驗指標，網(wǎng)上的解釋的確是“兒童骨骼發(fā)育期……該檢測值會偏高” ）。專家接下來的建議是盡管沒什么問題，還是吃點藥加外敷點藥吧，很迅速地，專家開出了如下藥方：

　　“傷科靈噴霧劑70ml 8盒 41.08元

　　金天格膠囊 0.4g*36粒 4盒 77.62元

　　淤血痹片0.5g*45片 4盒 52.64元”

　　一看這藥方，四種中成藥，我就有些狐疑：“大夫，既然沒有什么問題，干嘛還要吃藥”，“吃點好，這都是一些促進骨骼生長和活血化瘀的藥”。我將信將疑去交費，一看總價849.68元，覺得還是找個外科醫(yī)生朋友問問為好，電話打通，說明情況，報出藥名，醫(yī)生朋友立刻說，不用買藥，你還不明白怎么回事？直接回家吧。

　　回家的路上，心里頗為不忍，這位醫(yī)生前前后后給兒子診斷了近20分鐘，還教給兒子一套鍛煉的方法，可我只支付了7元掛號費。

　　厚道的讀者看到這里，可能還會說，你這僅是個案，不足以說明問題。那好，我再給出一組來自于衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)：

上表中的數(shù)據(jù)表明，2000-2010年間，所有層級的政府辦公立醫(yī)院，門診均次藥費都以超過5%的年增速增長，住院均次藥費基本以超過6%的年增速增長。而2000-2010年這十年政府對藥品價格做了什么呢？發(fā)改委連續(xù)20余次降低藥品價格，降價頻度、廣度和幅度之高，中外罕見。與此同時，這十年全國各地輪番進行藥品政府集中招標，每次招標后，各地招標部門都會高調(diào)宣布，招標導致藥品價格平均下降了20%-50%不等。

　　上表數(shù)據(jù)來自于衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，反映的是政府舉辦的各級公立醫(yī)院的綜合情況。這些數(shù)據(jù)至少告訴我們兩個信息：（1）不管政府如何降低藥價，到公立醫(yī)院看病的患者支出的藥品費用不但不會下降，還會照常隨著患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高；這強有力地支持了我上面對醫(yī)院及醫(yī)生藥品處方行為的判斷；（2）管制藥價包括利用政府集中招標來控制藥價對控制患者藥費負擔根本無效；從1997年開始算，發(fā)改委連續(xù)28次降低藥價，降價頻度、廣度和幅度之高，可以說是古今中外絕無僅有；而從2000年開始的政府集中招標，各省市可以說是機關(guān)用盡，忙活了十年，2006年后，開始逐漸走向省級集中招標，規(guī)矩更多更嚴。然而讓人非常遺憾的是，恰恰是2006年后，門診和住院均次藥費增速比此前還明顯提高。數(shù)百個地市、三十多個省份，七、八個政府部門，忙活了十年藥品集中招標，藥品費用依然像上表所顯示的那樣穩(wěn)健地上漲著。若還有人非要堅持說政府集中招標是一個控制人民群眾藥費負擔的有效做法，我無言以對。

　　也許有人要說，此前的招標模式的確不行，可是2010年開始的安徽基藥招標模式卻能夠真正降低藥品價格、降低藥品費用。我不得不遺憾的告訴你，安徽模式也無助于降低藥價和藥品費用，下一篇文章我會用實際數(shù)據(jù)說明這一點。

　　說到這里，悲觀的朋友會說難道我們就沒有辦法降低藥品費用了嗎？有！當然有！取消藥品加成不行，實施收支兩條線不行，增加財政投入也不行，但是有一個辦法肯定行，那就是提高醫(yī)療服務(wù)價格！患者帶著510元錢來看門診，如果掛號費由5元提高到300元，醫(yī)生就會只給患者處方兩盒藥了，藥費立馬從500元左右下降到200元左右，人民群眾的藥費負擔就會迅速地下降60%。

　　有一位朋友聽到我這個政策建議后立刻說，朱老師你這個建議有什么用？藥費是降下來了，可老百姓的醫(yī)藥總費用還是500元，并沒有下降，有什么意義？！

　　我的回答是：這十年來不就是忙活降低藥價和藥費嗎？如果僅僅是為了這個目的，放開醫(yī)療服務(wù)價格是唯一有效辦法。再說，盡管這樣做沒有降低老百姓看病的經(jīng)濟負擔，可是減少了過度用藥現(xiàn)象，對患者還是有好處的；減少了回扣的范圍和幅度，對凈化醫(yī)生行為、恢復(fù)醫(yī)生尊嚴、鼓勵醫(yī)生提高技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量還是有好處的。而這一切最終還是造福于患者的。

　　這位朋友不依不饒地追問，有沒有辦法降低老百姓的看病經(jīng)濟負擔？我的回答是：要同時緩解人民群眾“看病難”和“看病貴”困境，只有一個辦法，那就是放開醫(yī)療服務(wù)市場，使民營醫(yī)療機構(gòu)獲得大發(fā)展，形成民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、公立醫(yī)院為補充、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，然后再輔之以全民醫(yī)保以及與之配套的醫(yī)保經(jīng)辦機制和醫(yī)保付費機制，人民群眾看病就不難了，看病的經(jīng)濟負擔也就控制在一個可負擔的范圍內(nèi)了。

　　神木縣城鄉(xiāng)居民目前已經(jīng)過上這樣的幸福生活。