醫(yī)保支付方式改革正被看作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革和解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要舉措，從而成為新醫(yī)改第二階段的工作重心。

根據(jù)有關(guān)方面透露的信息，目前發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部等醫(yī)改相關(guān)部委已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，將以醫(yī)保支付方式改革作為擊破點(diǎn)，著力圍繞公立醫(yī)院改革和解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的工作中心，完善和健全相關(guān)配套制度，作為新醫(yī)改下一階段的主要工作內(nèi)容。

作為群眾醫(yī)療保障的支出主體，醫(yī)保基金的使用成為公立醫(yī)院改革等新醫(yī)改攻堅(jiān)難題的聚焦點(diǎn)。國(guó)家希望通過(guò)醫(yī)保支付方式改革的突破，顛覆當(dāng)前公立醫(yī)院的獲利模式，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)。

需要注意的是，在醫(yī)保支付方式改革的大方向下，配套政策的建設(shè)完善，同樣關(guān)系到改革的具體成效，當(dāng)前大范圍的試點(diǎn)中，更多的研究和探索值得借鑒。

解決三大難題 　　

從新醫(yī)改進(jìn)程推進(jìn)的角度來(lái)看，醫(yī)保支付方式改革的重要性被國(guó)家提升到關(guān)系整個(gè)醫(yī)改推進(jìn)成效的高度上，主要是要解決3個(gè)問(wèn)題。

一是不合理上漲醫(yī)療費(fèi)用控制。當(dāng)前的按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)更多的是作為財(cái)務(wù)出納，缺乏對(duì)醫(yī)保資金使用方式和效率的管理，并沒(méi)有發(fā)揮其核算、監(jiān)管的作用。國(guó)家希望改變目前僅僅通過(guò)醫(yī)保目錄以及收費(fèi)項(xiàng)目來(lái)約束醫(yī)院診療行為的局面，根本性地顛覆醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點(diǎn)。

二是解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”。當(dāng)前公立醫(yī)院改革等環(huán)節(jié)推進(jìn)難度非常大的重要因素是“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制沒(méi)有得到改變。醫(yī)保支付方式改變后，醫(yī)院盈利模式也將隨之發(fā)生變化，按項(xiàng)目收費(fèi)下大處方、亂檢查和過(guò)度醫(yī)療等行為的動(dòng)力被滅殺，醫(yī)院需要結(jié)余更多醫(yī)保資金來(lái)提高盈利能力，而不是通過(guò)處方更多更貴的藥品。

三是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。過(guò)去醫(yī)?；鸬氖褂煤軐擂危阂环矫?，國(guó)家在大力加大財(cái)政投入，以提高群眾的醫(yī)療保障水平；另一方面，醫(yī)?；鹈磕暧袛?shù)十億元的結(jié)余，但如北京、上海等地方卻面臨醫(yī)保資金不足。

經(jīng)過(guò)三年多政府財(cái)政的持續(xù)大力投入，2011年醫(yī)保總籌資金額26％的同比增長(zhǎng)，已經(jīng)是近年來(lái)最高的增長(zhǎng)水平，醫(yī)保參保人群覆蓋面已經(jīng)超過(guò)95%。未來(lái)醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)更多地將來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)的提升，總體基金增長(zhǎng)速度將放緩。在群眾保障水平不斷提高的需求下，總額有限的醫(yī)?；鸬氖褂眯时仨毺岣?。那么，通過(guò)支付方式的改革來(lái)提高公立醫(yī)院診療的合理水平將成為必然。

這三大問(wèn)題實(shí)際上都涉及“錢(qián)”。醫(yī)保資金作為醫(yī)療保障的主要支付來(lái)源，正是這三大醫(yī)改難題的交匯點(diǎn)和源頭，以醫(yī)保支付方式改革作為切入點(diǎn)的思路也受到業(yè)內(nèi)的好評(píng)。

切入點(diǎn)達(dá)共識(shí)　　

目前，從各部門(mén)官員近期的講話(huà)中可以看出，醫(yī)保支付方式改革作為新醫(yī)改第二階段的重點(diǎn)工作，已經(jīng)在發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)部委之間形成共識(shí)。

近半年期間，衛(wèi)生部相關(guān)官員多次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保支付方式改革的重要性，并下發(fā)了有關(guān)文件。尤其是日前召開(kāi)的2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺首次對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出了具體的時(shí)間表，同時(shí)明確了用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項(xiàng)目的后付方式；把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥補(bǔ)醫(yī)相輔相成。

人保部在2011年間也連續(xù)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》等文件，要求醫(yī)保探索總額預(yù)付、門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)、住院及門(mén)診大病按病種付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)制度；還確定將北京、天津、東莞等40個(gè)城市作為首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市。

這意味著過(guò)去單兵作戰(zhàn)的衛(wèi)生部得到了強(qiáng)有力的支援，醫(yī)保部門(mén)、患者、醫(yī)院三方的利益達(dá)成共識(shí)，對(duì)未來(lái)降低基金管理風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的積極性，并最大限度地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)打下基礎(chǔ)。

以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，“以點(diǎn)帶面”全面推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，意味著以醫(yī)保資金控制作為核心，重點(diǎn)解決公立醫(yī)院改革、以藥補(bǔ)醫(yī)和提高醫(yī)保資金使用效率的第二階段改革方向的確定。

改革的系統(tǒng)性　　

目前來(lái)看，醫(yī)保支付方式改革的方向得到業(yè)界的普遍好評(píng)，并且被認(rèn)為是能為公立醫(yī)院改革、解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”等改革推進(jìn)難點(diǎn)提供有效解決方式的政策之一。

支付方式改革的核心從過(guò)去簡(jiǎn)單的行政管束和政府定價(jià)的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻⑨t(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時(shí)，調(diào)動(dòng)起醫(yī)務(wù)人員的自我調(diào)節(jié)約束性和自我積極性，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。

就目前政策的試點(diǎn)實(shí)施，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家很關(guān)心的一個(gè)話(huà)題是改革后醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值能否得到體現(xiàn)。

醫(yī)保支付方式改革得以收效的大前提是醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為發(fā)生顛覆性改變。但是現(xiàn)實(shí)情況下，尤其是試點(diǎn)到全面推廣的過(guò)渡期間，需要考慮：醫(yī)?？偪刭M(fèi)用能否保障醫(yī)院的正常運(yùn)行和醫(yī)生的正常利益需求？如果這一點(diǎn)無(wú)法得到有效解決，醫(yī)保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

比如，1995年至今陸續(xù)試點(diǎn)總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項(xiàng)目的后付方式的鎮(zhèn)江模式，其支付模式不斷調(diào)整和改變，卻從來(lái)未能改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷提高。

鎮(zhèn)江政府試圖通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)的供方，讓其主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)費(fèi)用，做到醫(yī)方、患方和社會(huì)的三方共贏。

在新醫(yī)改之初，國(guó)家多份文件也提到了要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但受制于原本醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)格基數(shù)以及提高幅度限制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平較低的現(xiàn)狀沒(méi)有得到太大的改善。

從醫(yī)保支付方式改革的可操作性來(lái)考慮，有專(zhuān)家認(rèn)為，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，平衡藥品與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，只是醫(yī)保在內(nèi)部核算方面的結(jié)構(gòu)調(diào)整，就不會(huì)牽涉外部的利益博弈，這樣的改革是具有可操作性的。

對(duì)此，衛(wèi)生行政及有關(guān)部門(mén)也有著非常清晰的認(rèn)識(shí)。陳竺在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上已經(jīng)明確表態(tài)，新一輪改革將合理調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，把嚴(yán)重扭曲的護(hù)理、手術(shù)、診療費(fèi)用進(jìn)行適度提升。

分析人士指出，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是一個(gè)關(guān)系到人事制度、分配制度和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制改革的綜合改革。在正確的改革大方向上，更好的成效則仍需各個(gè)細(xì)分環(huán)節(jié)的配套和支持。