醫(yī)療體制改革已進(jìn)行了3年，基本醫(yī)療保險制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、公立醫(yī)院改革試點等近期目標(biāo)已經(jīng)初步完成。隨著改革的進(jìn)一步深入發(fā)展，“醫(yī)藥分開”將是今年醫(yī)療體制改革的一項重要任務(wù)，也是公立醫(yī)院體制改革的一項主要內(nèi)容。筆者現(xiàn)將目前一些試點醫(yī)院進(jìn)行的“醫(yī)藥分開”工作情況進(jìn)行梳理分析，總結(jié)探索符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的有益模式，以供參考和借鑒。

模式比較:

改革支付方式

一些公立醫(yī)院積極開展了醫(yī)療保險按醫(yī)院臨床路徑管理的30個、70個、100個不同病種實施按病種付費的支付方式改革。通過這一探索，改變了醫(yī)院過去按項目付費的方式，將醫(yī)院原來靠多檢查、多化驗、多用藥來增加收費水平的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在千方百計降低醫(yī)療成本的方式，使醫(yī)院和醫(yī)生主動消除不合理用藥和過度使用貴重藥和“大處方”的行為。

實踐證明，實施按病種付費，是進(jìn)行“醫(yī)藥分開”和解決群眾“看病貴”，遏制醫(yī)藥費過快上漲的重要而有效的措施，但其基礎(chǔ)性工作十分龐大和復(fù)雜，需要投入大量的人力、物力和財力。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開展一次付費方式改革的基礎(chǔ)性工作調(diào)查分析，最好以市為單位進(jìn)行，只有這樣才能為支付方式改革奠定基礎(chǔ)，為按病種付費創(chuàng)造條件?！　?/p>

收支兩條線管理

收支兩條線管理就是公立醫(yī)院將藥品進(jìn)銷差價全額上繳“財政專戶”，年終衛(wèi)生行政部門根據(jù)考核結(jié)果，以“藥事服務(wù)補(bǔ)貼”名義，通過“以獎代補(bǔ)”的形式返回醫(yī)院。

收支兩條線管理是將藥品的進(jìn)銷差價與醫(yī)院和醫(yī)生的利益分開，切實扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的趨利行為，醫(yī)護(hù)人員的收入分配不再以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向，不再與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，藥品進(jìn)銷差價還是作為對醫(yī)院的補(bǔ)償，以維護(hù)公立醫(yī)院的正常運行。

隨著藥品價格改革，新醫(yī)療財務(wù)會計制度的貫徹執(zhí)行，藥品差價對醫(yī)院的補(bǔ)償將會逐步下降，如何建立和完善科學(xué)合理的價格調(diào)整機(jī)制和財政補(bǔ)償機(jī)制，使醫(yī)院保持健康良好可持續(xù)發(fā)展，是一個值得研究的新課題?！　?/p>

醫(yī)院藥房“獨立門戶”

把醫(yī)院藥房獨立出來，就是在一個地方成立一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心（一些地方稱為藥品配送中心或物流配送中心）。藥品管理中心為衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下的全額撥款事業(yè)單位，公立醫(yī)院的藥劑人員全部劃轉(zhuǎn)至藥品管理中心統(tǒng)一管理，各醫(yī)院的藥房統(tǒng)一改名為藥品調(diào)配中心。

藥品管理中心在對醫(yī)院的藥品實行政府集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，推行現(xiàn)代物流配送，醫(yī)院的藥品調(diào)配中心主要負(fù)責(zé)醫(yī)院科室用藥需要，以降低藥品流通成本，切斷供應(yīng)商與醫(yī)院、醫(yī)生之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，遏制醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，緩解“看病貴”難題。

此項做法由于涉及面廣、牽扯人多、投資較大、人事關(guān)系變化，且各方利益關(guān)系調(diào)整劇烈，加之其他方面的種種原因，推進(jìn)難度很大，進(jìn)展非常緩慢。

藥品零差率銷售

藥品零差率銷售，就是對醫(yī)院所有藥品按中標(biāo)價不加成進(jìn)行零差率銷售，取消藥品加成對公立醫(yī)院由此減少的部分合理收入，通過醫(yī)?；鹬Ц?、政府補(bǔ)貼和提高部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增設(shè)藥事服務(wù)費以及政府兜底等途徑予以統(tǒng)一補(bǔ)償。

由于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r等限制，取消藥品加成政策目前運行還存在一定困難，單純依靠政府補(bǔ)貼補(bǔ)助較難實現(xiàn)，且不能達(dá)到治本的效果。因此，建議國家應(yīng)在減少藥品出廠到醫(yī)院用戶終端過程中的價格控制、降低流通費用、壓縮藥品利潤空間上下功夫，按照藥品實際的價格和價值，合理確定藥品價格，大幅降低藥價。在此基礎(chǔ)上，通過增加政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以提高醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)、提高政策性住院費用醫(yī)保報銷比例的途徑，真正實現(xiàn)老百姓少花錢、治好病。否則，大量的政府補(bǔ)助沒有補(bǔ)給老百姓，也沒有補(bǔ)給醫(yī)院，而是補(bǔ)給了藥品運營商，而且助長了醫(yī)療商業(yè)賄賂之風(fēng)。

醫(yī)院藥房實行托管

醫(yī)院通過招標(biāo)的形式，將醫(yī)院藥房托管給那些實力強(qiáng)、信譽(yù)好、品種全、配送及時的醫(yī)藥商業(yè)公司。中標(biāo)的商業(yè)公司負(fù)責(zé)按照招標(biāo)品種和招標(biāo)價格實行藥房藥庫管理，醫(yī)院按照招標(biāo)價順加15%的價格為患者提供藥品。商業(yè)公司還要負(fù)責(zé)保證醫(yī)院藥劑科全體人員的工資及福利待遇。

通過藥房托管，可以實現(xiàn)“四贏”，一是醫(yī)院既得利益得到了保障；二是藥品品種齊全，滿足臨床用藥，減少了成本支出，藥品價格下降，患者得到實惠；三是托管公司業(yè)務(wù)量增加，公司得利；四是藥房托管后切斷了與多家藥商的來往，有效遏制了醫(yī)藥購銷過程中的不正之風(fēng)。實踐證明，藥房托管是“醫(yī)藥分開”的一個積極探索，也確實產(chǎn)生了一定的積極成效，對深化醫(yī)療體制改革毋庸置疑是積極有效的，至少它開辟了“醫(yī)藥分開”的一個門類，值得肯定。

今后在選擇托管公司時，必須注意其是否具備以下條件：具備齊全的藥品品種，包括中藥、西藥、器械等各大類藥品，特別是對精神麻醉藥品、急救藥品、稀缺藥品要有較強(qiáng)的貨源組織能力；具備精細(xì)化的管理服務(wù)水平；具備迅捷的物流配送體系；具備相當(dāng)?shù)馁Y金實力；具有充分讓利于患者的能力；具備充分的抗風(fēng)險能力。

幾點建議:

改革現(xiàn)行藥品購銷政策 建議以市為單位組建平臺進(jìn)行藥品招標(biāo)，由政府對全市公立醫(yī)院的藥品進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。改革目前由全省統(tǒng)一招標(biāo)形成的區(qū)域廣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、用藥習(xí)慣不同、執(zhí)行政策不一致、中標(biāo)品種出現(xiàn)問題處理慢的種種弊端。

改革醫(yī)保費用支付辦法 建議市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為保障“醫(yī)藥分開”工作的進(jìn)行，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，加大醫(yī)保支付額度。改醫(yī)保費用后付為先付，按上年同期醫(yī)保費用水平每月預(yù)付醫(yī)院90%的資金，醫(yī)院要做到按合同規(guī)定及時向企業(yè)承付藥款，從而保證醫(yī)院所需藥品及時供應(yīng)。

推進(jìn)藥品購銷領(lǐng)域的整體改革針對目前的突出問題，從生產(chǎn)、供應(yīng)、使用等各個環(huán)節(jié)入手，統(tǒng)籌推進(jìn)各項改革措施，從根源上解決藥品虛高定價問題，切實降低群眾不合理用藥負(fù)擔(dān)。對常用藥品可探索實行定點生產(chǎn)制度。

改革價格和支付制度 結(jié)合臨床路徑管理，推廣單病種付費的支付模式，推進(jìn)醫(yī)院成本核算，改變醫(yī)院績效考核模式，促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)注點從藥品、檢查、檢驗轉(zhuǎn)向提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平上來，實現(xiàn)就醫(yī)費用的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

完善政府投入補(bǔ)償制度 建立財政分級補(bǔ)償機(jī)制，明確各級財政投入補(bǔ)償比例及責(zé)任，確保對“醫(yī)藥分開”后醫(yī)院的損失給予必要彌補(bǔ)。要把各級政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的落實情況作為對當(dāng)?shù)卣M(jìn)行目標(biāo)考核的重要指標(biāo)，為公立醫(yī)院改革取得成效提供有力保障。

下猛藥糾正醫(yī)療賄賂 藥品是一種特殊商品，患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，這就決定了醫(yī)患雙方的信息不對稱。醫(yī)院只要允許藥品出現(xiàn)，以“開方費”促銷藥品的方式就不會消失。醫(yī)生開方提成問題由來已久，是一個久治不愈的“牛皮癬”，單靠“醫(yī)藥分開”來治理是不現(xiàn)實的，需要各方配合，綜合治理，方能奏效。醫(yī)生的道德水準(zhǔn)是最后一道防線。一個科學(xué)、合理的程序和機(jī)制固然重要，但醫(yī)生作為醫(yī)療過程中最為核心和能動的要素，他的良知則永遠(yuǎn)是最重要的。從這個角度看，要想令“醫(yī)藥分開”達(dá)到根絕醫(yī)療賄賂的目標(biāo)，任重而道遠(yuǎn)。