“守門人”和“訂餐人”由醫(yī)保一肩挑
核心提示:最近,一項關于“公眾關注的熱點問題”的調查在網(wǎng)絡上展開。截至日前,“醫(yī)療改革”已獲得73306票,位居第六。
嘉賓:
史錄文 (北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任)
朱恒鵬 (中國社科院經(jīng)濟研究所研究員)
張新平 (華中科大同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授)
杜樂勛 (哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授)
莊一強 (中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長)
最近,一項關于“公眾關注的熱點問題”的調查在網(wǎng)絡上展開。截至日前,“醫(yī)療改革”已獲得73306票,位居第六。
回顧歷屆全國“兩會”,醫(yī)療、衛(wèi)生、醫(yī)保等問題都備受關注。就在去年全國“兩會”的提案議案中,有1/3與醫(yī)保統(tǒng)籌有關。
今年的“兩會”召開在即,業(yè)內專家對醫(yī)保支付制度改革又有哪些新的期許?
信息化健全籌資
記者:全國政協(xié)曾在全國范圍進行調研,發(fā)現(xiàn)目前我國基本醫(yī)保的重復參保率一般在10%以上,個別省份在30%以上,而有些城市則超過了40%。重復參保直接導致了重復補貼。對此,28%地級行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。您認為,目前醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)在哪里?重復參保的原因何在?應該如何健全和完善醫(yī)?;I資機制?
史錄文:重復參保的原因有幾個方面:第一,保險的種類太多,有城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險,還有新農合。加上戶籍管理的因素,有可能讓一部分人鉆了這個空子。其中,城鄉(xiāng)結合部的問題尤其嚴重。第二,我們的信息化系統(tǒng)建設非常落后,即使同一個保險的種類,因為信息系統(tǒng)不完善,信息常常不對等。
朱恒鵬:重復參保的原因在于新農合和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工保險不在一個機構。新農合主要由衛(wèi)生系統(tǒng)負責,后兩者主要由社保系統(tǒng)負責。我認為,最好是社保一體化管理。大的趨勢應該是這樣。
張新平:在我國現(xiàn)階段的信息系統(tǒng)中,各地方的信息還是分割的,沒有共享,如果信息實現(xiàn)共享,這個問題就很好解決。從重復參保的角度來講,我倒是不覺得需要花很大力氣來解決這個問題。這是一個伴隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的過渡性問題,不會永久性地存在。隨著我國信息系統(tǒng)投入的加大,這個問題也會逐漸消失。
莊一強:解決重復參保問題,第一要信息化,第二要按身份證號碼來參保?! ?/p>
預付制控制費用
記者:在完善醫(yī)保籌資機制的同時,醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的突破口。在您看來,醫(yī)保支付方式改革在未來的改革中應當充當怎樣的角色?哪一種方式或者組合更適合國內醫(yī)改發(fā)展的實際?
朱恒鵬:醫(yī)保付費機制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進并最終成功的關鍵。首先,合理設計醫(yī)保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力,從而得到各級政府的大力支持;其次,醫(yī)保付費機制改革和實施不影響現(xiàn)有的行政權力劃分格局,不會引起部門利益沖突,從而減少了改革阻力;再次,醫(yī)保付費機制改革并不直接觸動現(xiàn)有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局,也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件,它直接影響的是醫(yī)療機構及醫(yī)生的診療行為,而這種影響盡管最終會使整個醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變,但是變化過程卻非常溫和,不會產(chǎn)生急劇的利益沖突
我認為,以打包付費為主體,其他方式混合,是未來發(fā)展的趨勢。門診結合按人頭付費;住院則結合按病種、總額預付等方式。
杜樂勛:解決問題應該是預付制,濟寧醫(yī)學院就采取了單病種預付的方式。據(jù)我了解,加拿大對醫(yī)生的補償是采取總額預付,而且方式很有意思:如果醫(yī)院超過今年的總額費用,無論有沒有作假,無論是否節(jié)約,都要按比例扣。因為這樣會牽涉到利益,醫(yī)生之間就會互相檢查,不會出現(xiàn)國內同行監(jiān)督中的“你好,我好”的現(xiàn)象。我認為這種模式在國內是可行的。
史錄文:原來的支付方式是項目收費制。現(xiàn)在支付方式很多,如總額預付、單病種付費、疾病組合付費(DRG)等,我覺得都可以試點,慢慢找到適合我國的方式。但是,我現(xiàn)在還沒看到哪一種最好,就像國外的DRG,也不可能把所有的疾病都涵蓋。另外,醫(yī)保是購買方,但真正決定醫(yī)療花費、醫(yī)療路徑的,實際上都是醫(yī)療機構、醫(yī)務人員,這就不可能千篇一律。如果想控制費用,采取總額預付或總額定量的方式,可能會極大地調動醫(yī)院和醫(yī)務人員的能動性。
莊一強:我覺得多種組合比較合適?,F(xiàn)在的按項目收費,確實會導致過度醫(yī)療。有些地方,比如上海,開始實施總額預付制,開始調整單病種付費,這肯定是好事;但是,如果在全國推開預付制和單病種付費的話,我擔心會出現(xiàn)醫(yī)療不足的現(xiàn)象。所以,我們要推行臨床路徑的應用,這實際上就是一種標準化的治療手段。
記者:在您看來,目前醫(yī)保機制的薄弱環(huán)節(jié)主要在哪些地方?未來需要如何完善,更好地發(fā)揮其作用?
杜樂勛:醫(yī)保應該在醫(yī)改過程中扮演醫(yī)療費用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色。
在英國,替病人買單作主的是衛(wèi)生局,但衛(wèi)生局扮演醫(yī)療大餐“訂餐人”角色是有條件的。據(jù)我當年親臨英國考察所見,第一,它有錢;第二,它有隊伍,那就是基層通科(中國叫全科)醫(yī)學博士;第三,它有《臨床路徑》大全。居民一般需在基層就診,如果需要住院,由全科醫(yī)師替病人選擇??漆t(yī)師;而??漆t(yī)師的治療計劃需要得到全科醫(yī)師同意。治療計劃要以衛(wèi)生局組建的專家委員會設計制定的《臨床路徑》為基礎制定。如果專科醫(yī)師和全科醫(yī)師不能取得一致意見,可以先按照專科醫(yī)師的意見,讓病人進入臨床,隨即進行同行審議,如果同行審議仍然不同意??漆t(yī)師的治療計劃,意味著政府醫(yī)保不支付或有限支付醫(yī)療費。我認為,在我國,承擔醫(yī)保轉診責任的社區(qū)衛(wèi)生服務站應該承擔全科醫(yī)學博士的責任。
張新平:醫(yī)改3年重點中第一項提到醫(yī)療保障制度改革。而在實施過程中,政府在補貼農民新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面的投入越來越大。下一步,這種方式能不能持續(xù)發(fā)展,卻值得懷疑。因為醫(yī)保倡導的是以社會籌資為主,我覺得,在下一階段,醫(yī)保的發(fā)展必須首先在籌資方面改革,政府以后每年要增加投入,居民同樣也要增加投入,這樣才能可持續(xù)。
史錄文:醫(yī)保改革是整個醫(yī)療保障體系,也是3年醫(yī)改最亮點的收效、最到位的5項重點工作之一。如何更好地保持醫(yī)改信心,保持保障的普及面,克服重復參保現(xiàn)象,并能逐步擴大,這是首要的任務。其次,隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高,進一步探討各種保障制度、保障水平如何更科學地與經(jīng)濟發(fā)展掛鉤,平穩(wěn)地去提高。這里的“平穩(wěn)”,是指國家、個人等多方的投入,不能完全不讓個人投入,否則可能會造成一些醫(yī)療資源的浪費,還可能誘發(fā)一些不必要的過度醫(yī)療?! ?/p>
招標易權路漫漫
記者:今年起,上海市醫(yī)保局將正式接手基本藥物的集中招標,引來了業(yè)內人士的關注。醫(yī)保局是否正向招標主體的角色轉型?隨之而來,招標模式是否會出現(xiàn)新的變化?招標易權的完成,還會帶來怎樣的影響?
朱恒鵬:上海醫(yī)保局接手招標應該是一次突破。從法律上講,招標應該是“誰付費誰招標”,那么,社保是藥品付費的大頭,由他來招標,應該是可以的,也符合市場經(jīng)濟規(guī)律。我認為,醫(yī)保付費方可以和藥品供應商就藥品的零售價或報銷價進行談判。而從現(xiàn)階段看,零售價比較好談。因為國內藥品的質量差異很大,報銷價難以確定。
張新平:我覺得招標模式不會有太大的變化。而且,如果將來醫(yī)保局負責招標,它所肩負的責任將更重。如果它不能意識到要向投保人提供更好的服務,不能意識到要跟醫(yī)療機構進行談判或者合同的約束,甚至是經(jīng)營上的一些激勵,這項改革將很難取得好的效果。
杜樂勛:如果沒有決心把醫(yī)療收費制度改革為醫(yī)療支付制度,如果我國醫(yī)保機構手里沒有《臨床路徑大全》,沒有一支可以發(fā)揮全科醫(yī)學博士作用的社區(qū)健康服務隊伍,醫(yī)保局成為招標主體的確沒有意義。我建議,仍然由衛(wèi)生部門和醫(yī)院負責招標,醫(yī)保負責審核,醫(yī)保和醫(yī)院進行總額預付協(xié)商時,醫(yī)保對招標結果的審核批準是必要條件。如果不滿意的理由經(jīng)過同行專家審核認為正當,總額預付時就要扣減。
史錄文:在目前狀態(tài)下,采取集中招標可能還是必須的;當藥品種類有所下降、劑型有所固定,企業(yè)更集約化或規(guī)?;?,質量保證相對更加到位的時候,招標采購就不會那么復雜,可能就會融進更多的大宗談判、大宗采購。這樣的方式可能比政府行為的招標會更好一些,但由于目前的體制、法律還不健全,眼下可能還沒辦法實現(xiàn)。即使醫(yī)保局接管招標,眼下的招標模式也不會有太多變化,未來能否采用大宗談判模式,值得期待。
責任編輯:露兒
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