自基藥零差率政策出臺(tái)后，爭(zhēng)議一直沒(méi)停止過(guò)。以56號(hào)文為主導(dǎo)的基藥招標(biāo)模式經(jīng)過(guò)市場(chǎng)兩年的洗禮，筆者發(fā)現(xiàn)，“雙信封招標(biāo)、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、一品三劑型兩規(guī)格、統(tǒng)一配送、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)”等特點(diǎn)都在調(diào)整和改變，唯一堅(jiān)持不變的就是零差率。零差率連同“安徽模式招標(biāo)、基層全部配備使用、報(bào)銷(xiāo)比例高于其他產(chǎn)品、統(tǒng)一配送、高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定使用比例”等，已成為現(xiàn)階段我國(guó)基本藥物制度的鮮明特色。

反?，F(xiàn)象不可忽視　　

基本藥物制度包括藥物的遴選、目錄的制定、生產(chǎn)供應(yīng)、流通配送、招標(biāo)采購(gòu)、使用、價(jià)格制定、醫(yī)保支付報(bào)銷(xiāo)、質(zhì)量監(jiān)控等多個(gè)環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)3年實(shí)踐，各省進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐，規(guī)范了方式、流程和規(guī)則。筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段基本藥物制度最核心的環(huán)節(jié)就是零差率。

在基本藥物制度的設(shè)計(jì)上實(shí)行零差率銷(xiāo)售，旨在增加醫(yī)保費(fèi)用的保障能力，緩解老百姓的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決“看病貴、看病難”?？梢钥隙ǖ氖?，政策出發(fā)點(diǎn)是好的，可實(shí)施中卻出現(xiàn)了零差率銷(xiāo)售價(jià)格不降反升、零差率藥品價(jià)格越高銷(xiāo)量越大、補(bǔ)貼不到位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為繼的反常現(xiàn)象，零差率并沒(méi)有解決臨床用藥導(dǎo)向的問(wèn)題。由此可見(jiàn)，此一政策還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到政策設(shè)計(jì)的目標(biāo)?！　?/p>

明加成不是藥價(jià)高的根源　　

未實(shí)施零差率之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用順加作價(jià)的方式，在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%進(jìn)行銷(xiāo)售，如果看病貴僅僅是因?yàn)樗幤芳觾r(jià)了15%，完全可以通過(guò)提高15%的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)解決，但事實(shí)并非如此。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的15%只是藥品價(jià)格形成鏈條中一個(gè)明的環(huán)節(jié)，它只是冰山露出水面的部分，真正驅(qū)動(dòng)藥價(jià)貴的因素卻在水面之下。采用了取消15%加價(jià)，用政府補(bǔ)貼的方式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此而損失的合理利潤(rùn)，這樣表面上看似切斷了醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的鏈條，解決了藥品漲價(jià)的動(dòng)力，但實(shí)際上在藥價(jià)問(wèn)題上是無(wú)功而返的，還成為了部分基本藥物價(jià)格反升的動(dòng)力?！　?/p>

公益性不能靠零差率體現(xiàn)　　

近來(lái)，諸多地方將零差率政策引入高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革試點(diǎn)，突出的一個(gè)目標(biāo)就是要體現(xiàn)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性。筆者認(rèn)為，這是一種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持公益性，這是新醫(yī)改的方向，堅(jiān)決不能動(dòng)搖，但不做機(jī)制的調(diào)整，只是實(shí)施零差率，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在藥品上掙錢(qián)，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購(gòu)銷(xiāo)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)所謂的“醫(yī)藥分開(kāi)”，既不符合實(shí)際，也不符合邏輯。

非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是盈利的，這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。如果從藥品上盈利是非公益性，那么，從器械、試劑、耗材、醫(yī)療服務(wù)上盈利的性質(zhì)又如何界定？除非不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利，完全采用國(guó)家補(bǔ)貼，但這完全是不現(xiàn)實(shí)的。　　

加成改變不是機(jī)制的轉(zhuǎn)變　　

2006年實(shí)施順價(jià)加價(jià)15%的加成政策，目前縣及縣以上的公立醫(yī)院仍在采用；2009年在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用零差率，期間，一些地區(qū)深刻認(rèn)識(shí)到順價(jià)加價(jià)的弊端，實(shí)施差別加價(jià)。近來(lái)熱議的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征詢意見(jiàn)稿）》，也是按照差別加價(jià)的思路制定的。

業(yè)界一直有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為順價(jià)加價(jià)自2006年執(zhí)行以來(lái)成為藥價(jià)虛高的推手。事實(shí)證明，即使實(shí)施零差率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然是價(jià)格越高銷(xiāo)量越大，如何獲取高價(jià)中標(biāo)，成為基藥投標(biāo)企業(yè)孜孜以求的目標(biāo)。如同順價(jià)加價(jià)一樣，引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的畸形競(jìng)爭(zhēng)。另外，零差率削減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)價(jià)格高的藥品的敏感度，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)普遍存在的回扣現(xiàn)象視而不見(jiàn)。

筆者一直在思考，“藥價(jià)管制是否非要管制藥品加成”？從本質(zhì)上看，上述3種價(jià)格管制政策都只是對(duì)加成率的調(diào)整，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別。毋庸置疑，藥價(jià)一定要通過(guò)政府管理，但只是在藥品加成上做文章，恐難以達(dá)到控制藥價(jià)的目標(biāo)，如今已經(jīng)到了調(diào)整機(jī)制的時(shí)候了。今年已啟動(dòng)在基層的取消以藥養(yǎng)醫(yī)試點(diǎn)，希望能真正有成效地推進(jìn)。