基藥制度在困局中謀變
核心提示:如今,“安徽模式”之中,“關(guān)門(mén)”的基本藥物目錄經(jīng)過(guò)“增補(bǔ)”已然被消解;“收支兩條線”這個(gè)造成基層積極性喪失、服務(wù)量銳減的政策已開(kāi)始松動(dòng);“雙信封”招標(biāo)制度飽受詬病,且未在9月的增補(bǔ)中實(shí)行,改動(dòng)似乎也是必然;
如今,“安徽模式”之中,“關(guān)門(mén)”的基本藥物目錄經(jīng)過(guò)“增補(bǔ)”已然被消解;“收支兩條線”這個(gè)造成基層積極性喪失、服務(wù)量銳減的政策已開(kāi)始松動(dòng);“雙信封”招標(biāo)制度飽受詬病,且未在9月的增補(bǔ)中實(shí)行,改動(dòng)似乎也是必然;只余下“零差率”還沒(méi)有回調(diào)的跡象,但就蕪湖市三甲醫(yī)院所推行的方式來(lái)看,其本質(zhì)還是政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”??梢哉f(shuō),“安徽模式”實(shí)際上已經(jīng)瓦解。
困 “關(guān)門(mén)”政策面臨困局按照政策制定者的初衷,我國(guó)實(shí)行基本藥物制度,是為了保證基層(尤其是農(nóng)村地區(qū))的基本醫(yī)療服務(wù),解決基層醫(yī)療資源匱乏,民眾個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題,甚至是降低藥品價(jià)格,分流患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī),降低居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān),緩解醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng),改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。但事實(shí)上,這與WHO最初構(gòu)建的基本藥物制度并不吻合,WHO的重點(diǎn)在于藥物的“可及性”,并主要針對(duì)存在藥品短缺的欠發(fā)達(dá)國(guó)家。但中國(guó)的實(shí)際情況卻是藥品產(chǎn)能過(guò)剩,面臨的主要問(wèn)題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下形成的“藥價(jià)虛高”和“不合理用藥”等問(wèn)題。
因此,在實(shí)際的調(diào)研中,安徽省并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)其衛(wèi)生廳所說(shuō)的“四降一升”態(tài)勢(shì),相反,安徽省蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,自2010年開(kāi)始試點(diǎn)之后其月門(mén)診人次數(shù)急劇下降。這并不是特例,而是實(shí)行基本藥物制度的地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象。其原因在于:一方面,由于實(shí)行了“關(guān)門(mén)”的基本藥物目錄,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥受到限制,導(dǎo)致看病不方便;另一方面,“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行,使基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入水平下降,且其收入與個(gè)人工作能力及工作量關(guān)系不大,因此基層的衛(wèi)生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn),而把病人轉(zhuǎn)到更高級(jí)別的醫(yī)院去就診。
除此之外,北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩強(qiáng)調(diào),基本藥物制度是“地板政策”,即最基本的保底保障。但在具體實(shí)施時(shí),中國(guó)卻將其理解成“天花板政策”,即在社區(qū)基層只能使用基藥目錄內(nèi)藥物,不能使用基藥以外的藥物。顯而易見(jiàn),基本藥物制度的“關(guān)門(mén)”政策是在其用藥權(quán)限之上設(shè)置“天花板”。不過(guò)其形成也是因?yàn)樵诨幹贫葘?shí)施之前便備受爭(zhēng)議的基本藥物目錄、招標(biāo)采購(gòu)主體和支付方式等并沒(méi)有徹底得到解決,因此,基藥制度的推行不可能不采用“關(guān)門(mén)”政策,因?yàn)槿绻粚⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥僅限于基藥,基藥必因無(wú)利可圖而遭棄用。
變 棄用改革路徑被重拾2012年伊始,隨著“安徽模式”的逐步瓦解,基藥目錄調(diào)整、招標(biāo)采購(gòu)主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程,三年之前未獲采用的改革路徑也隨之逐漸被重新拾起。事實(shí)上,為應(yīng)對(duì)“關(guān)門(mén)”政策,在《國(guó)家基本藥物目錄(基層版)》公布之后,各省份就紛紛推出了“增補(bǔ)”目錄,其中,安徽增補(bǔ)了277個(gè)品種,上海增補(bǔ)了381種藥物,增補(bǔ)目錄的體量超過(guò)了國(guó)家基本藥物目錄本身;而政治地位特殊的北京則根本就沒(méi)有執(zhí)行“關(guān)門(mén)”政策。2011年9月,安徽省下發(fā)《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》,在原有的基本藥物目錄1154個(gè)品規(guī)之外“增配”總數(shù)5488個(gè)品規(guī)后,衛(wèi)生部藥政司對(duì)“關(guān)門(mén)”政策的堅(jiān)持也隨之被打破。
而在“零差率”方面,由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能從藥品加成獲得收入,所以依賴于財(cái)政補(bǔ)償。但在“安徽模式”中,財(cái)政補(bǔ)償采取的是“收支兩條線”的方式。這一政策的后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入“平均主義和大鍋飯”,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性喪失,推諉病人的現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí),在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),財(cái)力不足難以給予補(bǔ)償,也引發(fā)了種種問(wèn)題。在安徽蕪湖,因?yàn)樨?cái)政無(wú)法負(fù)擔(dān)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的補(bǔ)償,“收支兩條線”并未推行,而是實(shí)行了與上海“閔行模式”相類似的“二次議價(jià)”,醫(yī)院用藥的成本價(jià)與其銷售價(jià)有20%的差距,醫(yī)院的收入還是來(lái)自藥品,并非真正的“零差率”。同時(shí),其招標(biāo)主體也發(fā)生了微妙的變化,由獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)的蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心組織招標(biāo)。
政策調(diào)整同樣發(fā)生在上海。自2012年起,上海市的基本藥物招標(biāo)從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保部門(mén),醫(yī)保部門(mén)成為了招標(biāo)主體。上海醫(yī)保部門(mén)將通過(guò)招標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價(jià)”,同時(shí),在醫(yī)保的中標(biāo)價(jià)之下,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“量?jī)r(jià)掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價(jià)”,其間的差額用于補(bǔ)償醫(yī)院。此外,上海在2012年還將全面實(shí)行“總額預(yù)付”。
責(zé)任編輯:露兒
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