醫(yī)生收入方式改革:體現(xiàn)服務價值 改變就業(yè)制度
核心提示:在所有醫(yī)療資源中,醫(yī)生是最重要和最寶貴的資源。盡管醫(yī)療技術已經(jīng)有了長足發(fā)展,許多診斷和治療設備、手段已取代人的工作,但鑒于人體本身的復雜性、個體之間的差異性,醫(yī)生的作用無法被取代。人們之所以擠在三甲醫(yī)院就診,主要還是為了得到那里醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)服務。
在所有醫(yī)療資源中,醫(yī)生是最重要和最寶貴的資源。盡管醫(yī)療技術已經(jīng)有了長足發(fā)展,許多診斷和治療設備、手段已取代人的工作,但鑒于人體本身的復雜性、個體之間的差異性,醫(yī)生的作用無法被取代。人們之所以擠在三甲醫(yī)院就診,主要還是為了得到那里醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)服務。
服務優(yōu)質(zhì)還需優(yōu)價
隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展和提高,人均壽命有了顯著提高,人們對于健康的追求也相應不斷增長。而醫(yī)療技術的發(fā)展和提高,老齡化疾病的復雜多樣化,都對醫(yī)生的教育訓練和治療水平提出了更高的要求。在發(fā)達國家,一個醫(yī)生首先需要接受大學四年本科教育,再經(jīng)過五年醫(yī)學院的學習和實習,一些??漆t(yī)生還要經(jīng)過好幾年的臨床實習。我國醫(yī)學院也增加了從本科開始的八年教育培養(yǎng)制度。一個優(yōu)秀的醫(yī)生還需要經(jīng)過多年的臨床實踐和持續(xù)的業(yè)務進修。
鑒于生命和健康的重要性,應當由最優(yōu)秀的專業(yè)人才來從事醫(yī)生的工作。因此,考慮到培養(yǎng)一個醫(yī)生人才需要投入的時間和費用,考慮到醫(yī)生職業(yè)本身面臨的挑戰(zhàn)、風險和責任,考慮到需要吸引最優(yōu)秀的人才,醫(yī)生工作崗位需要得到非常優(yōu)越的經(jīng)濟補償和社會尊重。在發(fā)達國家中,醫(yī)生的收入處于專業(yè)人士的頂端,遠高于政府工作人員的收入。在市場經(jīng)濟中,社會地位又與收入緊密聯(lián)系。因此,醫(yī)生在發(fā)達國家中是一個非常受人尊重的職業(yè)。
我們不僅應當考慮醫(yī)生的收入水平,還要考慮醫(yī)生的收入方式,即收入與服務之間的聯(lián)系。例如,教師是一種腦力勞動、專業(yè)化強的職業(yè),要與人(教育對象)打交道。教師一般都是學校的職員,其收入方式主要是工資。盡管工資可以與教師本身的教學水平、年資、教育訓練程度、工作量掛鉤,但是收入與教師提供的服務數(shù)量和質(zhì)量之間無法保持緊密聯(lián)系。許多工作量的變化是無法通過收入來反映的,如果對教師實行計件工資制,那么可以預見教師會有動力提供數(shù)量更多的、可能并不必需的教育。因此,對教師實行工資制,加上考慮工作量等因素的獎勵,是一種比較符合教育領域特點的收入分配方式。
醫(yī)療服務具有一些與教育不同的特點。與一個教師面對一個班學生不同,醫(yī)生與病人之間基本上是一對一的關系,是一種非常個性化的服務。因此,醫(yī)生收入更適合采取計件制而非工資制,不然醫(yī)生缺乏多接收病人的動力。當然,計件的計算單位可以是不同的形式,可以是每一次服務,也可以是按服務人數(shù)、月數(shù)來計算。鑒于醫(yī)療服務本身的復雜性,衡量醫(yī)療質(zhì)量具有很大的難度,特別是醫(yī)療質(zhì)量不僅是客觀的治療效果,還在很大程度上包括醫(yī)生的服務態(tài)度、與病人的溝通等主觀因素。醫(yī)療服務質(zhì)量高的醫(yī)生會吸引更多的病人前來看病,因此計件工資不僅能夠衡量服務數(shù)量,同時數(shù)量的多少本身也包含了質(zhì)量的因素。
由于醫(yī)療信息在醫(yī)生與病人之間分布不對稱,醫(yī)生需要作為病人的代理人來承擔推薦治療方案的任務。當對醫(yī)生采取計件工資時,計件本身包含的內(nèi)容特別重要。如果醫(yī)生的收入不僅來自本身提供的醫(yī)療服務,而且還來自病人的用藥和檢查的話,醫(yī)生便有可能誘導病人使用昂貴的和非必需的醫(yī)療項目。因此,我們需要將醫(yī)生的收入限定在醫(yī)療服務本身,與藥品和檢查的收入劃分開來。
我國目前對醫(yī)生服務本身的補償嚴重不足,從而使得醫(yī)生的收入必須通過藥品和檢查收入來彌補。造成這個問題的主要原因在于醫(yī)療服務的定價水平嚴重偏低,加上醫(yī)生收入補償方式采取工資制,使得醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量之間缺乏密切聯(lián)系。如果將醫(yī)生收入與醫(yī)療服務之間的聯(lián)系完全切斷,就會導致基層醫(yī)療機構無法吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)生。
管辦分離強化制約
是否能夠保證醫(yī)生在收入上得到足夠的經(jīng)濟激勵,這是一個值得研究的問題。發(fā)達國家的通常情況是,對一部分住院醫(yī)生采取醫(yī)院雇傭制,而對大多數(shù)醫(yī)生采取個體或團體就業(yè)制度。當醫(yī)生本身是自己的老板時,其收入與提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量之間緊密聯(lián)系。同時,當醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員時,醫(yī)院的藥品和檢查收入就不再與醫(yī)生的收入相聯(lián)系。
醫(yī)生的就業(yè)制度不僅與醫(yī)生的收入方式有關,而且與如何有效使用醫(yī)生這種最寶貴的醫(yī)療資源密切相關。只有當醫(yī)生不再是某一個醫(yī)療機構的私有財產(chǎn)時,才能最有效地使用醫(yī)生資源,最大限度地發(fā)揮其作用。因此,當我們在考慮各項醫(yī)改措施時,必須重視對醫(yī)生的收入補償方式和就業(yè)制度的研究,這方面改革的滯后將會制約其他醫(yī)改措施的推進。
醫(yī)生收入補償方式和就業(yè)制度的改革是一個系統(tǒng)性很強的改革,涉及許多方面。在目前我國公立醫(yī)院占主導地位的情況下,如何進行這方面的改革面臨著許多挑戰(zhàn)。
首先,公立醫(yī)院應獲得人事自主權,將醫(yī)生不再作為公務人員或準公務人員(事業(yè)單位人員)來管理。這需要徹底的管辦分離,而且需要公立醫(yī)院治理方式的改革,使得醫(yī)院成為一個自主性的實體。
其次,醫(yī)療服務價格也需要進行調(diào)整,以解決目前服務價格嚴重低于成本的情況。
最后,大多數(shù)醫(yī)生本身應當作為一個獨立自主的實體,只有這樣,醫(yī)生的收入問題才能得到真正解決。
在這些條件滿足之前,可以嘗試過渡性的辦法,即允許一部分有條件的醫(yī)院,用服務收入來決定醫(yī)生的收入水平。對于那些大城市的三甲醫(yī)院來說,由于政府資助只占醫(yī)院收入的很小一部分,這些醫(yī)院可以依靠自己的力量解決醫(yī)生的收入問題。這里需要強調(diào)的是,必須有一定的外部監(jiān)督手段,來避免這些醫(yī)院繼續(xù)以藥補醫(yī)。
鑒于醫(yī)療本身的一些特點,大家會擔心,醫(yī)生自主權的擴大、醫(yī)生收入與其勞動的緊密聯(lián)系是否會造成醫(yī)生過強的創(chuàng)收動力,誘導醫(yī)療消費,從而導致醫(yī)療費用的過度增長。
任何事物確實都有兩面性。醫(yī)生收入和權力的擴大,需要有相應的制約條件。在此方面,醫(yī)療支付方,主要是醫(yī)療保險方的制約將發(fā)揮重要的作用。在社會醫(yī)療保險、甚至全民醫(yī)療保險發(fā)揮越來越大的作用的情況下,會形成一種非常強大的制約力量。同時,在醫(yī)療價格的制定上,政府、醫(yī)保和消費者也要發(fā)揮積極的制約作用。醫(yī)生之間本身的競爭也將發(fā)揮重要的制約作用。最后,政府在提供信息方面需要發(fā)揮重要的領導和引導作用,來引導醫(yī)療消費和鼓勵競爭。
責任編輯:露兒
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