2012年，承前啟后的一年，注定將成為公立醫(yī)院改革的時(shí)間軸上不可忽略的坐標(biāo)。

在自2009年啟動(dòng)的三年醫(yī)改周期內(nèi)，公立醫(yī)院改革圍繞“管辦分開”及“政事分開”主題已經(jīng)進(jìn)行了多地域、多模式的探索與嘗試，2012年內(nèi)或?qū)⑿纬上到y(tǒng)的改革方案；而“醫(yī)藥分開”改革目標(biāo)及清晰時(shí)間表在2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議的提出，也勾勒出公立醫(yī)院改革在全新的四年醫(yī)改周期中的行進(jìn)主線。

序言

預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、“綠色就診通道”，諸如此類的制度設(shè)計(jì)在2012年前層出不窮，但由于未能觸及公立醫(yī)院改革的核心——體制改革，均未能在三年醫(yī)改周期中激起太大的波瀾。真正意義上的公立醫(yī)院改革始于“管辦分開”及“政事分開”的試點(diǎn)工作。

關(guān)于管辦分開的內(nèi)涵，行業(yè)內(nèi)已經(jīng)擺脫了最初階段的爭(zhēng)議，基本形成“監(jiān)管與舉辦兩種行政職能分開”的共識(shí)。盡管因行政隸屬關(guān)系原因，醫(yī)管局的“第三方”身份屬性飽受質(zhì)疑，但以“醫(yī)管局”為主體的制度設(shè)計(jì)仍被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為實(shí)現(xiàn)管辦分開目標(biāo)的可行路徑。醫(yī)管局與衛(wèi)生行政部門之間具有明確的職責(zé)劃分，衛(wèi)生行政部門主要承擔(dān)發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，而醫(yī)管局則立足于公立醫(yī)院具體事務(wù)的微觀運(yùn)作，比如對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)管理和醫(yī)療服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督。

政事分開在某種意義上是建立在管辦分開基礎(chǔ)上的制度設(shè)計(jì)，其本質(zhì)是對(duì)醫(yī)管局職能進(jìn)行二次分割。政事分開的推進(jìn)過程是與公立醫(yī)院“去行政化”的改革同步進(jìn)行的，公立醫(yī)院獲得獨(dú)立法人地位，同時(shí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)不再承擔(dān)行政職務(wù)，而通過醫(yī)管局聘任或委任取得“職業(yè)經(jīng)理人”資格。

以北京市門頭溝醫(yī)院為例，其于2010年與北京鳳凰聯(lián)合醫(yī)院管理股份有限公司進(jìn)行合作，采取近似“托管”模式進(jìn)行改革，改革的核心即在于建立全新的法人治理結(jié)構(gòu)：醫(yī)管局向醫(yī)院派駐監(jiān)事會(huì)，監(jiān)督和檢查醫(yī)院的事務(wù)，同時(shí)保證醫(yī)院的公益性方向；醫(yī)管局與鳳凰集團(tuán)共同組建理事會(huì)，行使醫(yī)院重大事項(xiàng)決策權(quán)；鳳凰集團(tuán)向醫(yī)院派出管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的微觀事務(wù)運(yùn)作。

客觀地講，公立醫(yī)院改革關(guān)于“管辦分開”和“政事分開”的探索已經(jīng)取得了階段性的進(jìn)展，但大都具有鮮明的地域性特征。能否形成一套系統(tǒng)的、可供大規(guī)模推廣的制度模型，或?qū)⒊蔀榭剂抗⑨t(yī)院改革在2012年所取得成就的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

引擎

1月5日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“爭(zhēng)取‘十二五’期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補(bǔ)醫(yī)弊端”的公立醫(yī)院改革目標(biāo)，并提出“今年300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開”的清晰時(shí)間表。自此，以“醫(yī)藥分開”為主題的公立醫(yī)院改革戰(zhàn)役正式打響。

關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的制度設(shè)計(jì)在行業(yè)內(nèi)已有多種方案，顯然最終規(guī)劃將形成“組合拳”式的方案搭配。

一、遵循“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的思路，調(diào)整醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)。利用價(jià)格杠桿，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用除外），降低藥品價(jià)格，并切實(shí)執(zhí)行“取消15%藥品加成”政策，尋找二者之間可接受的平衡狀態(tài)。同時(shí)，進(jìn)一步落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)制度，根據(jù)公立醫(yī)院前三年的平均藥事服務(wù)成本，測(cè)算出固定費(fèi)用（與開藥量無(wú)關(guān)）。

二、遵循“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”的思路，對(duì)全額投入方案進(jìn)行修正，僅在合理范圍內(nèi)補(bǔ)給公立醫(yī)院的開支。以北京市目前明確界定的“政策六項(xiàng)投入”為例，財(cái)政全面負(fù)擔(dān)的費(fèi)用只包括醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科、離退休人員經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)和政策性虧損等六項(xiàng)核心費(fèi)用。

三、利用醫(yī)保支付方式變革“倒逼”公立醫(yī)院改變目前過分倚賴藥品收入的現(xiàn)狀。醫(yī)保目前按項(xiàng)目收費(fèi)的方式為過度醫(yī)療、過度用藥預(yù)留了操作的空間，而在轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;包干式”的按病種付費(fèi)等支付方式后，公立醫(yī)院對(duì)超出定額部分費(fèi)用須自行補(bǔ)齊，能夠?qū)︶t(yī)療行為形成有效約束。這一方案被陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上重點(diǎn)提及，且為多數(shù)業(yè)內(nèi)專家所認(rèn)可。事實(shí)上，《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》與《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》等規(guī)章在2011年已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)，包括北京在內(nèi)的40個(gè)城市也已被列入首批醫(yī)保付費(fèi)方式改革的試點(diǎn)地區(qū)。

四、直接將藥房從公立醫(yī)院剝離，交由零售藥店“托管”。這或?qū)⒊蔀楦母锓桨钢幸粋€(gè)新的亮點(diǎn)——零售藥店首次在制度層面被賦予醫(yī)藥分業(yè)的承接主體資格。盡管“藥房托管”模式在多地試點(diǎn)中被賦予“失敗”的評(píng)價(jià)，但從商務(wù)部對(duì)于醫(yī)改方案的建議來(lái)看，仍對(duì)此抱有極大的希望。醫(yī)保全新大藥房總經(jīng)理李慶福日前剛剛參加商務(wù)部調(diào)研會(huì)議，據(jù)其透露，商務(wù)部已經(jīng)制定醫(yī)院藥房剝離方案并已上報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組，同時(shí)，針對(duì)大型零售連鎖藥店的藥學(xué)服務(wù)能力的實(shí)地調(diào)研也已經(jīng)展開。

節(jié)奏

從正常的邏輯思考，上述方案的組合式規(guī)劃已經(jīng)具備割斷醫(yī)藥糾葛的可行性。但關(guān)聯(lián)醫(yī)療行業(yè)的特殊現(xiàn)狀，則顯得無(wú)力維系。真正羈絆醫(yī)藥分業(yè)歷程的根源并不在于15%的藥品加成，而在于已經(jīng)被定義為“商業(yè)賄賂”的藥品回扣。不斬?cái)噙@條利益鏈條，醫(yī)藥分開將永遠(yuǎn)成為一個(gè)偽命題。

衛(wèi)生部已于2011年12月26日公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范（征求意見稿）》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員“不得收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成”。這一看似孤立的部門規(guī)章，如果被置于公立醫(yī)院改革的大環(huán)境之下，將產(chǎn)生舉足輕重的作用。在某種意義上，如果這一規(guī)章得以有效施行，醫(yī)藥分開的進(jìn)程將極大縮短。

另一行業(yè)現(xiàn)狀在于相對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療體系中處于絕對(duì)的壟斷地位，這也是被業(yè)內(nèi)專家反復(fù)提及的外部環(huán)境問題。李克強(qiáng)副總理曾強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革須遵循“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”的原則，其中“外加推力”則主要指能否形成多種所有制形態(tài)的競(jìng)爭(zhēng)格局，這也將成為影響公立醫(yī)院改革進(jìn)程的一項(xiàng)重要因素。

在公立醫(yī)院改革方向明確后，各試點(diǎn)單位的創(chuàng)新模式已經(jīng)逐漸浮出水面，尤其是作為醫(yī)藥分開試點(diǎn)地區(qū)的北京市，盡管最終方案尚未出臺(tái)，但基本方向已經(jīng)日漸清晰。正是在這樣的情形之下，另一問題逐漸顯露。

一則，試點(diǎn)城市的改革方案具有一定的個(gè)性化，容易形成“水土不服”的后果；二則，改革的重心放置于縣級(jí)醫(yī)院，這種針對(duì)“微循環(huán)”狀況的改革模式，存在向上延伸遇阻的危險(xiǎn)；三則，國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組成員間的思路存在不統(tǒng)一的情形，衛(wèi)生部的視角主要置于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，商務(wù)部更傾向于借力流通企業(yè)，發(fā)改委則有意利用價(jià)格調(diào)控機(jī)制，并紛紛開始實(shí)地調(diào)研工作。由是，一種能夠反映集體成員意志，且能夠形成自上而下實(shí)施效果的頂層制度設(shè)計(jì)也亟需出臺(tái)，它將直接影響醫(yī)藥分開的進(jìn)程。