所謂“悖論”，是指在邏輯上可以推導出互相矛盾之結(jié)論，但表面上又能自圓其說的命題或理論體系。我國對藥品價格的改革恰似這樣一個表面完美，實則漏洞百出的命題。  一個管源頭，一個管“出口”，一個管中間環(huán)節(jié)。從去年11月《藥品出廠價格調(diào)查辦法（試行）》的發(fā)布到12月《藥品差比價規(guī)則》的出臺，再到日前《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》的流出，我國對藥品價格相當于做了次整套“按摩”，且其力度之大幾乎到了抽筋動骨的地步。也正如按摩所達到的效果一樣，這場改革雖從某種程度上緩解了現(xiàn)存于藥品價格中的諸多矛盾，但也暴露了更多暗藏在藥品價格“表皮”之下的頑疾——之所以稱之為頑疾，既是因為其在日積月累中成長，亦是因為這種“疾”非一日所能改，甚至還會麻痹人心。同時，頑疾雖可以通過“按摩”被發(fā)現(xiàn)，但卻無法以一次“按摩”之力消除，其需要的是更深入且徹底的治療。這也正如此次對藥品價格的改革，力雖大卻并不見得能根治問題……  

更“透明”的調(diào)查？

 【關鍵詞：完全透明化、完全成本、銷售模式】

 近段時間，原定于去年12月全面推進的藥品成本及出廠價調(diào)查逐漸顯露眉目，如廣東省便將調(diào)查時間確定為3月下旬至6月中旬，同時還在積極地開展相關培訓，不斷強化企業(yè)對此次調(diào)查重要性的認識。 事實上，從去年12月至今，各?。ㄊ校Πl(fā)改委《藥品出廠價格調(diào)查辦法（試行）》及相關通知的貫徹明顯呈現(xiàn)出了一種“推諉”狀態(tài)，或者說不少?。ㄊ校┒荚跒樽约簞?chuàng)造“時間窗”。這一方面是因為發(fā)改委去年的一系列舉措更像是在輿論壓力下的倉促上馬，這種倉促向下游延伸便自然演變成了措手不及；另一方面則是受此前藥品成本調(diào)查過程中已發(fā)現(xiàn)的一些問題的制約：首先，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)眾多，每家企業(yè)的情況也各不相同；其次，企業(yè)多有虛報價格的“傳統(tǒng)”，這一傳統(tǒng)使得調(diào)查很難取得實效；再次，調(diào)查所涉及的品規(guī)眾多，但各個省（市）可抽調(diào)用于調(diào)查的人員卻十分有限，嚴重影響了調(diào)查的效率。而所有這些，也使得業(yè)內(nèi)對藥品成本及出廠價調(diào)查一直流傳著一個聲音：不可能完成的任務！ 不過，雖說是不可能完成的任務，但不可否認其暗含著一些其他的意義，或者說其意并不在當下。不少業(yè)內(nèi)人士均表示，此次對藥品成本及出廠價的調(diào)查，實際上是正式實施的藥品差比價規(guī)則和準備實施的藥品流通差價率管理文件的配套政策。這一政策的綜合作用將使得政府定價藥品的利潤成本構(gòu)成和流通環(huán)節(jié)的各個程序步驟逐步完全透明化，但這也多少讓人懷疑，在對政策貫徹極易打折的國情下，這種“完全透明化”是否有些過于理想主義了。 除此之外，企業(yè)對成本及出廠價調(diào)查也不免存在一些擔憂。如不少企業(yè)在關注完全成本的核算（完全成本=制造成本+期間費用+營業(yè)稅金及附加，其中期間費用為分攤到具體品種的具體費用），但按照2010年《藥品價格管理辦法》征求意見稿，期間費用率幾乎把企業(yè)給框死了，比計劃經(jīng)濟還計劃。此外，更多的企業(yè)還在擔憂，成本構(gòu)成透明化之后，國家是否會進一步降低藥品價格，或者說底價代理制是否會就此消失。對此，在廣東省的培訓中專家強調(diào)，無論是底價包銷還是自建銷售隊伍，銷售流通過程必然會產(chǎn)生運輸、倉儲和銷售費用，這是必須承認的，區(qū)別就在于各種模式銷售費用的控制是否嚴謹合理，以及其中的費用是否符合當前的法規(guī)制度。“我們會實事求是、客觀地看待企業(yè)的銷售模式，客觀地看待藥品成本的各項組成。”不過，即便如此，形勢也并不樂觀，就目前來看，一些企業(yè)已經(jīng)開始在謀求轉(zhuǎn)型，“但是轉(zhuǎn)了以后也不是一勞永逸的，因為有些東西已經(jīng)成了遺留的歷史問題。”本報特約觀察家、昆明圣火藥業(yè)（集團）有限公司副總裁藍磊向記者表示。不過，他也坦言這一形式大于實質(zhì)意義的調(diào)查，只有制度化、常態(tài)化后才能真正產(chǎn)生效果。而目前一切尚不得而知。  

更“公平”的定價？

 【關鍵詞：價值定價、部門銜接、市場杠桿】

 事實上，在去年《藥品出廠價格調(diào)查辦法（試行）》出臺后，作為我國藥品價格制定重要依據(jù)的《藥品差比價規(guī)則》的修訂也隨之完成。對比兩個政策，《藥品差比價規(guī)則》的出臺顯然更為慎重，其從2005年便已開始試行，實踐過程中總結(jié)出的經(jīng)驗也使得修訂后的《規(guī)則》規(guī)避了很多原本被認為模糊的地帶。而從現(xiàn)實意義上來說，其實施也將進一步增強政府定價的科學性和透明度，對規(guī)范藥品價格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝變相漲價有顯著作用，同時也將更大程度地推進企業(yè)間的公平競爭。 據(jù)了解，差比價規(guī)則制定的基礎是藥品價格的關聯(lián)性原理，其中借鑒了一定的經(jīng)濟學原理與藥物經(jīng)濟學評價方法，實際落腳點在此前一直被討論的藥物的經(jīng)濟性意義上，而這也從側(cè)面折射出我國藥品從成本定價向價值定價逐步轉(zhuǎn)變的思路。對此，某業(yè)內(nèi)專家直言：“不能單憑研發(fā)成本和專利證書做定價，畢竟價格評審的基礎是藥品的臨床使用價值，如果一種藥在療效、安全性、日治療費用三者中都不具有優(yōu)勢，那么它如何能站得住腳，如何值得百姓為它多掏錢？”特別是新藥能否享受較高定價，關鍵還是看它在臨床治療中的效果是否確切、安全。而這也意味著，《規(guī)則》或?qū)⒊蔀槠髽I(yè)平衡研發(fā)投入與市場產(chǎn)出的新調(diào)節(jié)點，并有效抑制一些研發(fā)能力不足而想“打擦邊球”的醫(yī)藥企業(yè)。同時，可以預測到的是，一些新進醫(yī)保類藥品和部分高價藥很可能成為未來調(diào)控的重點對象。 不過，《規(guī)則》雖在向價值定價轉(zhuǎn)變，且更關注藥物的經(jīng)濟性意義，但這也只是一個信號而已，從規(guī)則制訂者的角度來看，其也很擔心一步改到位的政策會很難被市場所接受，而就試行版來看，很多?。ㄊ校┦遣粓?zhí)行的，這也是一些企業(yè)非常擔心的問題——一半在執(zhí)行、一半在觀望，如果這樣《規(guī)則》的公平性勢必大打折扣。同時，可能使《規(guī)則》大打折扣的還包括各部門間的配合。“現(xiàn)在招標的事情比較復雜，招標的平臺涉及到很多部門，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、紀委等，這些部門之間是否設立了良好的銜接機制將直接影響實行的效果。但就現(xiàn)在來看，只有一部分省份做得比較好。”藍磊指出。 而除此之外，差比系數(shù)的合理性也在很大程度上考驗著其執(zhí)行的力度。有業(yè)內(nèi)人士對此進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，《規(guī)則》對化藥的合理性要高于生物制品和中藥，這很可能使企業(yè)感到不合理，同時，一些劑型如果做了改造或者技術(shù)創(chuàng)新后，成本投入會完全不同，對這種情況企業(yè)也會覺得現(xiàn)有的系數(shù)不夠。而這也從一定程度證明：如果想通過政府主導達到定價的公平正義合理是很難的，其最終仍有賴于市場杠桿來解決。 

更“嚴格”的管控？

【關鍵詞：步步切、執(zhí)行力更強、自身漏洞】

 不過，在更多的業(yè)內(nèi)人士看來，今年藥品價格改革的重頭戲并非上述兩個政策，“2012年，從整體思路上看，價格管理以‘流通環(huán)節(jié)價格控制’為主體。”上海海虹今辰藥業(yè)市場總監(jiān)袁則紅向記者表示，如果《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》確于7月1日正式執(zhí)行的話，必將引發(fā)行業(yè)更大的“地震”。 觸發(fā)此“地震”的原因在于，此次國家對藥品價格的管控改變了過去“一刀切”的做法，而變成了對流通環(huán)節(jié)的“步步切”，并按照“高價低差率，低價高差率”實行上限控制，意欲改變醫(yī)療機構(gòu)熱衷“高價藥”的風氣，并同時提高藥品流通領域的集中度，調(diào)整多、小、亂的結(jié)構(gòu)，助推醫(yī)藥企業(yè)做大做強。此外，《辦法》的執(zhí)行力度也較之此前更強，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾指出：“《辦法》要求企業(yè)同時遞交3份購銷合同和完稅證明，每2張時間間隔2個月以上，這使虛報價格的難度加大；此外，也設定了可行的處罰措施，對未報出廠價或加價率違規(guī)產(chǎn)品，‘不公布其醫(yī)療機構(gòu)零售價格，通報當?shù)厮幤氛袠瞬少彊C構(gòu)’。”而就目前來看，受“地震”波及最嚴重的當屬采用底價代理模式的企業(yè)及依靠底價代理為生的小型流通企業(yè)，此外，不具有品牌優(yōu)勢及營銷網(wǎng)絡優(yōu)勢的普藥生產(chǎn)企業(yè)將面臨極大的銷售壓力。醫(yī)信橫通咨詢公司總經(jīng)理馬寶琳的解釋則更為形象：《辦法》是在“保低促高打中間”——“保低”是一些廉價必需產(chǎn)品，如魚精蛋白；“促高”是促進研發(fā)創(chuàng)新自主定價高價優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品；“打中間”就是不太新不太便宜但用量大的藥品。 不過，盡管初衷良好，改革的力度空前，但仍有業(yè)內(nèi)專家認為此次改革很難產(chǎn)生實效，牛正乾向記者直言：“這個辦法并沒有改變醫(yī)院購進價格越高、獲得明的加價收益和暗的返利越多的反向激勵機制，沒有改變銷量越大、醫(yī)生所得回扣越多、醫(yī)院利益也隨之越大的現(xiàn)狀，而只是將用于給醫(yī)療機構(gòu)各個環(huán)節(jié)回扣‘黑錢’的套現(xiàn)功能，從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，使在流通環(huán)節(jié)通過購買稅票等低成本套現(xiàn)的方式，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)企業(yè)以虛報原材料、包材、業(yè)務員的差旅票據(jù)、購物發(fā)票、會務費用、廣告宣傳費用等高成本的方式套現(xiàn)而已。”同時，《辦法》自身也存在一些漏洞，如出廠價由企業(yè)自己報送，這便給了企業(yè)通過公關運作，提高出廠價的機會；此外，較小劑量（包裝）的藥品可享受更大的差價率，這也會促使企業(yè)轉(zhuǎn)而通過生產(chǎn)此類藥品獲得更大的差價。針對于此，牛正乾指出：“管控藥品價格正確的辦法應該是取消藥品差價率管制，而不是更加復雜地加強差價率管制，更不應該簡單地把目前已經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)造成很大負面影響的差價率管制政策，向藥品流通環(huán)節(jié)套用、延伸。套用、延伸只可能使問題變得更加糟糕。”在他看來，相較管控流通環(huán)節(jié)價格，回歸至管控最高零售價或許是更好的辦法。(◆本報記者：徐琳媛)    

深度看點——對話牛正乾

回歸至管控最高零售價

 記者：相比管控差價，您認為只管最高零售價的優(yōu)勢體現(xiàn)在哪里？牛正乾：實施只管最高零售價的政策與取消藥品加成、實施零差率政策完全不同，這一政策歸還了醫(yī)療機構(gòu)自主確定藥品采購價和零售價的權(quán)利。該政策的好處一是醫(yī)院有動力壓低采購價格，底價購進就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不可能濫用藥；二是不必進行勞民傷財和備受人為因素干擾的政府藥品招標；三是讓醫(yī)院擁有合理的藥品收益，政府無需對公立醫(yī)院進行直接補貼，解決了政府難以確定補貼標準和方式的問題，讓有限的財力全部投入醫(yī)保，緩解老百姓看病貴問題；四是讓政府騰出更多的精力來監(jiān)管醫(yī)療服務和藥品質(zhì)量問題；五是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)會回歸到質(zhì)量、價格、服務的競爭。不必進行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，醫(yī)藥行業(yè)集中度自然會提高。 記者：但事實上，2000年我國采用的就是只管最高零售價，默許二次議價的市場機制，那為什么這種機制會被廢除？牛正乾：國家相關部門認為實行藥品最高零售價管理，對抑制藥品價格藥品價格過快上漲的勢頭起到了很好的作用，但對藥品流通環(huán)節(jié)加價過高的問題缺乏有效約束。他們希望通過降低流通環(huán)節(jié)不合理加價，降低流通費用，降低商業(yè)企業(yè)用于不正當促銷的價格空間，促進流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少經(jīng)濟利益對用藥行為的影響。但這一愿望在實施的過程中其實并沒有實現(xiàn)。 記者：如果回歸至只管最高零售價，還需要什么相關配套措施？牛正乾：首先，國家層面要完善藥品最高零售價管理政策，由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價、集中招標中標價、零售藥店的銷售價等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價（或者醫(yī)保報銷價）；其次，建議放棄基本藥物零差率政策，允許“二次議價”，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標價作為各類醫(yī)療機構(gòu)最高零售價，在此價格水平之下，所有醫(yī)療機構(gòu)均可自主確定零售價，恢復醫(yī)院采購物美價廉藥品的積極性；再次，由政府根據(jù)藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價進行動態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價格的動力，同時增加市場機制發(fā)現(xiàn)藥品真實價格的難度。