上述建議，對(duì)解決目前藥價(jià)虛高和虛低問(wèn)題，解決醫(yī)生開(kāi)方提成回扣、過(guò)度用藥不合理用藥問(wèn)題，降低百姓用藥負(fù)擔(dān)問(wèn)題，解決招標(biāo)采購(gòu)等領(lǐng)域腐敗問(wèn)題，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償問(wèn)題，使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)合理回歸到規(guī)范的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為上、改變“高定價(jià)、大回扣”的非法營(yíng)銷模式等均可取得立竿見(jiàn)影的良好效果。具體理由如下：

1.藥品價(jià)格將逐年下降，逐步回歸到藥品的真實(shí)價(jià)格，讓百姓真正使用到“安全、有效、價(jià)廉”的藥品。取消藥品加價(jià)率管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購(gòu)、自主加價(jià)，當(dāng)然最終的零售價(jià)格不能超過(guò)價(jià)格管理部門(mén)確定的最高零售限價(jià)。必須說(shuō)明，取消藥品加成管制，絕不是指取消藥品加成即藥品零差價(jià)政策。“藥品零差價(jià)政策”和“差別加價(jià)率政策”并沒(méi)有取消藥品加成管制，只是改變了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價(jià)進(jìn)貨，會(huì)同醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià)，或自發(fā)的聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)議價(jià)，最終由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠得以發(fā)揮，零售價(jià)價(jià)格不會(huì)高于國(guó)家的最高價(jià)，反而會(huì)低于國(guó)家的最高零售價(jià)格。

這種做法沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價(jià)制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)中標(biāo)價(jià)零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過(guò)招標(biāo)價(jià)?？梢钥隙?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品零售價(jià)會(huì)低于招標(biāo)價(jià)。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實(shí)惠比藥品零差價(jià)政策下更大。比如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府每年撥款相對(duì)有限、醫(yī)療收入相對(duì)固定的情況下，假如其必須通過(guò)銷售藥品獲得1.5億元的賣藥盈利以補(bǔ)償支出，在現(xiàn)行加價(jià)不能超過(guò)15%的加價(jià)率管制政策下，其必須采購(gòu)10億元的藥品，嚴(yán)格執(zhí)行政策銷售為11.5億元給患者，方可賺到1.5億元的賣藥收益。若放開(kāi)加價(jià)率管制，只管最高零售價(jià)，該醫(yī)院可能只需要采購(gòu)2.5億元的藥品，銷售到4億元，其賣藥收益就可以達(dá)到1.5億元。對(duì)于百姓來(lái)講，藥品費(fèi)用立即由11.5億元降低到4億元元，藥品負(fù)擔(dān)降低65%。降低藥品費(fèi)用立竿見(jiàn)影，而醫(yī)院收益不受影響。又如，在15%加價(jià)率管制政策下，2011年央視報(bào)道了一種名叫克林霉素磷酸酯注射液的藥品出廠價(jià)為0.6元/支，北京公立醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)為11元/支，加價(jià)15%零售價(jià)為12.65元/支，醫(yī)院合法賣藥加價(jià)1.65元。，而山東一家私人診所的采購(gòu)價(jià)為僅為0.64元/支，零售價(jià)僅為2元多。盡管加價(jià)率接近200%，賣藥收益也在1.6元左右。但公立醫(yī)院不可能以0.64元的價(jià)格采購(gòu)，如此低的價(jià)格下，醫(yī)院的賣藥收益只有0.64*15%=0.096元。所以在藥品加價(jià)率管制政策下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能去采購(gòu)低價(jià)藥。

2．只管最高零售價(jià)，允許“二次議價(jià)”，將有效減少醫(yī)生“大處方、大回扣”現(xiàn)象，從而大大減少過(guò)度用藥、濫用藥問(wèn)題。對(duì)于目前推行的醫(yī)藥招標(biāo)希望達(dá)到的政府初衷而言，取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級(jí)集中招標(biāo)制度，就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購(gòu)事實(shí)上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的“二次議價(jià)”。建議放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。在此價(jià)格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，恢復(fù)醫(yī)院采購(gòu)物美價(jià)廉積極性，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，批零差價(jià)收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，醫(yī)生收受回扣的做法必將損害到醫(yī)院的賣藥收益，因?yàn)獒t(yī)生的回扣來(lái)自于采購(gòu)價(jià)格的提高。為降低采購(gòu)價(jià)格提高醫(yī)院的整體收益，在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強(qiáng)大的監(jiān)督檢舉力量，在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險(xiǎn),院長(zhǎng)也有足夠的積極性積極主動(dòng)地打擊醫(yī)生收受回扣的行為；在外部，同一個(gè)藥品，送回扣的批發(fā)企業(yè)批發(fā)價(jià)肯定高于不送回扣者，價(jià)高者被采購(gòu)、價(jià)低者被淘汰，所以任何企業(yè)送回扣的行為都因損害同行競(jìng)爭(zhēng)者的利益，而面臨被檢舉的危險(xiǎn)。這樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，將和零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院一樣有降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性，力爭(zhēng)以底價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品，底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒(méi)有醫(yī)生回扣的空間，沒(méi)有回扣的刺激，醫(yī)生就不會(huì)因此而過(guò)度用藥、不合理用藥。

3．醫(yī)生收益由靠醫(yī)藥代表回扣支配下的“暗收入”，變成由醫(yī)院院長(zhǎng)激勵(lì)下的“陽(yáng)光收入”。在藥品加價(jià)率管制政策下，醫(yī)院沒(méi)有藥品采購(gòu)議價(jià)權(quán)，藥價(jià)低了，醫(yī)院的加成收益就少了；藥價(jià)高了，醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價(jià)虛高的情況下，大家都認(rèn)為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿，所以醫(yī)院對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴(yán)重違法行為視而不見(jiàn)，采取默許甚至縱容的態(tài)度。由藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)暗中通過(guò)回扣促銷的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系，這種方式導(dǎo)致了藥價(jià)虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴(yán)重問(wèn)題，不但違法而且危害極大。

　　在財(cái)政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實(shí)：藥品加價(jià)率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品價(jià)格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。應(yīng)該允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過(guò)藥品收益獲得補(bǔ)償，這樣醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)力快速形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關(guān)系”的機(jī)制，在醫(yī)院獲得合法的藥品收益補(bǔ)償?shù)那疤嵯?，把這些收益獎(jiǎng)勵(lì)給對(duì)醫(yī)院有貢獻(xiàn)的醫(yī)生，從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣，改變成由“醫(yī)院院長(zhǎng)”給獎(jiǎng)勵(lì)的方式，使醫(yī)生有尊嚴(yán)的獲得合法收益，收入陽(yáng)光化，鼓勵(lì)醫(yī)生合理用藥。而政府定期采集市場(chǎng)實(shí)際最高零售價(jià)信息，并依據(jù)市場(chǎng)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而使藥品價(jià)格逐年趨低。這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價(jià)，同時(shí)放棄對(duì)批零加價(jià)方面的管制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價(jià)權(quán)的管制。

4. 藥企回歸正常競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范經(jīng)營(yíng)、優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)行業(yè)集中度自然提高。在藥品加價(jià)率管制政策下，政府集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)，并規(guī)定不得進(jìn)行“二次議價(jià)”，藥品正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，誰(shuí)的回扣多誰(shuí)的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷體系，開(kāi)展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競(jìng)爭(zhēng)。為了給藥品定個(gè)高價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定政府事務(wù)”的部門(mén)，花費(fèi)巨大的人力物力進(jìn)行“公關(guān)”；為了讓高價(jià)中標(biāo)的藥品順利的銷售出去，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍，“公關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價(jià)虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)可以進(jìn)行公平、合法的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在營(yíng)銷過(guò)程中沒(méi)有必要再采用“高定價(jià)、大回扣”的非法營(yíng)銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)不再是商業(yè)賄賂的競(jìng)爭(zhēng)，而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競(jìng)爭(zhēng)，這種競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。

5．只管最高零售價(jià)政策，操作性強(qiáng)，監(jiān)管部門(mén)易于監(jiān)管，提高效率、減少腐敗，并容易采集到真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格信息。實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策和藥品加成管制相比，最高零售價(jià)管制容易實(shí)施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價(jià)率管制，需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價(jià)管制，只需要準(zhǔn)確了解其零售價(jià)就可以。而且，這里的最高零售價(jià)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競(jìng)價(jià)形成的，比由發(fā)改委價(jià)格部門(mén)行政定價(jià)更符合市場(chǎng)原則，也解決了行政定價(jià)存在的弊端和困難。同時(shí)，在市場(chǎng)機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護(hù)主義也就自然沒(méi)有發(fā)芽的土壤。政府經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價(jià)更加科學(xué)合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價(jià)過(guò)程中的各種腐敗。現(xiàn)行藥品的最高零售價(jià)由物價(jià)部門(mén)通過(guò)核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來(lái)確定，現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)由藥品招標(biāo)部門(mén)通過(guò)集中招標(biāo)的方式確定，這兩個(gè)價(jià)格的確定過(guò)程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過(guò)程，是一個(gè)勞民傷財(cái)、頗費(fèi)周折的過(guò)程，政府官員往往會(huì)因處于信息劣勢(shì)、自身腐敗等原因而很難定出一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格，不是過(guò)高就是過(guò)低，導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價(jià)格信息嚴(yán)重失真。在只管藥品最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下，政府調(diào)整確定藥品最高零售價(jià)的依據(jù)來(lái)源于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)，這一價(jià)格不是“官定”的，而是通過(guò)公平、合法的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而形成的，而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價(jià)格，用這種方式來(lái)調(diào)整、確定藥品最高零售價(jià)有效防止了人為因素的干擾，所確定的價(jià)格自然更加科學(xué)合理。

牛正乾，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。