構(gòu)建醫(yī)保團(tuán)購醫(yī)療服務(wù)新機(jī)制(下)
核心提示:以打包付費(fèi)為核心特征的新醫(yī)保付費(fèi)模式,常常被俗稱為“一口價(jià)”。然而,見怪不怪的現(xiàn)象是:醫(yī)保機(jī)構(gòu)一邊一口價(jià)一邊查明細(xì),自己累得慌不說,醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是老樣子。結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟是不是為參保者提供了應(yīng)該提供的醫(yī)療服務(wù),例如是否出現(xiàn)了推諉病人的情形,這一點(diǎn)反而不是醫(yī)保稽核的重心了。
除就打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期糾結(jié)或扯皮外,各地在醫(yī)保付費(fèi)改革過程中普遍存在的問題是,醫(yī)保機(jī)構(gòu)在實(shí)施新的支付方式之后,依然整天忙于核查實(shí)際費(fèi)用是否合理。
以打包付費(fèi)為核心特征的新醫(yī)保付費(fèi)模式,常常被俗稱為“一口價(jià)”。然而,見怪不怪的現(xiàn)象是:醫(yī)保機(jī)構(gòu)一邊一口價(jià)一邊查明細(xì),自己累得慌不說,醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是老樣子。結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟是不是為參保者提供了應(yīng)該提供的醫(yī)療服務(wù),例如是否出現(xiàn)了推諉病人的情形,這一點(diǎn)反而不是醫(yī)?;说闹匦牧?。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)推出以“一口價(jià)”為特征的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制,卻依然忙于查明細(xì),這種情況的出現(xiàn)有各種各樣的緣由,但基本上都源于新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制出現(xiàn)了變異,遭到了扭曲。
第一種情況是把“打包付費(fèi)”變?yōu)?ldquo;打包限價(jià)”,弄出很多“天花板”。
例如,某省“新農(nóng)合”很早就推出所謂“按病種付費(fèi)”,其實(shí)是“按病種限價(jià)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用如果低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),付費(fèi)者按照實(shí)際費(fèi)用來支付。在這樣的游戲規(guī)則下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然沒有壓低成本的積極性,因此總是把“實(shí)際費(fèi)用”盡量接近天花板。作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)心有不甘,于是整天稽查實(shí)際費(fèi)用是不是合理,有沒有虛高。
東北某市醫(yī)保機(jī)構(gòu)就參保者的住院服務(wù)采取“按病種付費(fèi)”,規(guī)定如果實(shí)際費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,就按實(shí)際費(fèi)用支付。其實(shí)這不是“按病種付費(fèi)”,而是“按病種限價(jià)”。如果實(shí)際費(fèi)用在支付標(biāo)準(zhǔn)的80%以下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多會(huì)想方設(shè)法多開一些抗生素,或多做1次CT檢查,使得實(shí)際費(fèi)用突破80%,以便拿到100%的付費(fèi)。醫(yī)保付費(fèi)改革探索了五六年,該市醫(yī)保機(jī)構(gòu)依然郁悶:為什么濫用抗生素和多做檢查的行為還是沒有明顯減少?
第二種情況是對(duì)超支部分設(shè)定“補(bǔ)償”的游戲規(guī)則。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償必須基于對(duì)實(shí)際的超支費(fèi)用“合理”與否的核查。例如很多地方規(guī)定,在打包付費(fèi)的情況下(例如總額預(yù)付),醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出支付標(biāo)準(zhǔn)的那部分費(fèi)用,醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)三七開或四六開進(jìn)行補(bǔ)償。無論多少開,醫(yī)保機(jī)構(gòu)都不得不對(duì)超支金額進(jìn)行核查,把“不合理”的部分剔除,以免當(dāng)冤大頭。
其實(shí)只要想一想,既然醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有能力稽核清楚“實(shí)際費(fèi)用”是否合理,那么按項(xiàng)目付費(fèi)就挺好,為何要折騰醫(yī)保付費(fèi)改革呢?這也是基層醫(yī)保工作者的普遍疑惑。
第三種情況是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余設(shè)定所謂“獎(jiǎng)勵(lì)”的游戲規(guī)則。
即規(guī)定結(jié)余的一個(gè)百分比可用作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)金。不管百分比如何確定,醫(yī)保機(jī)構(gòu)也一定要把合理“分母”搞清楚,才能給出合理的“分子”。于是,一邊一口價(jià)一邊查明細(xì)。
上述所有情況的出現(xiàn),均導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)辦工作重心發(fā)生紊亂。其實(shí),既然采取了“打包付費(fèi)”,就可以采用“超支完全自理、結(jié)余完全歸己”的簡(jiǎn)單游戲規(guī)則。這樣一來,醫(yī)保機(jī)構(gòu)完全不必稽核實(shí)際費(fèi)用,就可以把重心放在核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為參保者提供了應(yīng)該提供的服務(wù)上。
常言道:“細(xì)節(jié)決定成敗。”醫(yī)保付費(fèi)改革任重道遠(yuǎn),其中新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的制度設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)十分重要。如果秉持行政化的思路,未能對(duì)市場(chǎng)機(jī)制有正確的認(rèn)知,致使新醫(yī)保付費(fèi)模式出現(xiàn)變形扭曲,那么,醫(yī)保付費(fèi)改革的前景必然半途而廢,新醫(yī)改也必然在漫漫征途中迷失方向。
當(dāng)然,“十二五”期間,推進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的落實(shí)還有很多事要做。例如形成多元辦醫(yī)的新格局、促進(jìn)公立醫(yī)院法人化、厲行價(jià)格管制改革、啟動(dòng)人事制度轉(zhuǎn)型等。但5年簡(jiǎn)直是彈指一揮間,如果能把一件事情做好,即形成醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制,就已是功德無量。
“十二五”期間,推進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的落實(shí)還有很多事要做。例如形成多元辦醫(yī)的新格局、促進(jìn)公立醫(yī)院法人化、厲行價(jià)格管制改革、啟動(dòng)人事制度轉(zhuǎn)型等。但5年簡(jiǎn)直是彈指一揮間,如果能把一件事情做好,即形成醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制,就已是功德無量.
責(zé)任編輯:陳竹軒
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