尋求治理藥貴之道
核心提示:藥物是分類(lèi)的,同一類(lèi)中還有不同的品牌。在總體上判斷藥物“貴”的同時(shí),還必須對(duì)類(lèi)別及品牌作出區(qū)分,看看到底是哪些貴。這時(shí),判斷所援引的方法,與“便宜無(wú)好貨”的理念是一致的。
“便宜無(wú)好貨”,是中國(guó)老百姓在日常商業(yè)活動(dòng)中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn),其中凝聚了平民的商業(yè)智慧。幾乎人人明白“貨”的質(zhì)量要高,必須要有“投入”(成本)的保證,否則,所謂“質(zhì)量”可能就靠不住。“便宜無(wú)好貨”的另一層意思是:若“貨色好”,那么“貴”一點(diǎn)也是值得的。這與現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法要考察每一元錢(qián)所獲得的價(jià)值真是不謀而合。
當(dāng)然,“便宜無(wú)好貨”的逆否命題“昂貴無(wú)孬貨”也未必成立。以藥品(或醫(yī)療中的耗材)為例,有的貴得離譜,卻“盛名之下,其實(shí)難副”,其質(zhì)量平平,甚至還可能很差。須知,藥品貴是造成“看病貴”的重要原因之一,于是,人們自然要拷問(wèn):藥品到底是“貴”還是“不貴”呢?
藥品“高消費(fèi)”勢(shì)頭未能遏止
我們先從總體上分析藥品“貴”還是“不貴”的問(wèn)題。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)前的2008年,全國(guó)的藥品消費(fèi)為6202.4億元,而2012年為8410.2億元,雖然藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由41.56%降至了39.84%,但是每年大約有1000億元的增加,絕對(duì)數(shù)量的增加與從2000~2008年的增加趨勢(shì)相比,并沒(méi)有表現(xiàn)出減緩的跡象來(lái)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金,從2008~2010年僅增加了1800億元左右。這些錢(qián)全部都用于吃藥了。
再看一下在最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的藥品消費(fèi)情況。2008年,全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門(mén)診費(fèi)用為42.5元,其中,藥費(fèi)為25.8元,占60.7%;2008年次均住院費(fèi)為790.8元,其中藥品費(fèi)為403.9元,占51.1%。2010年次均門(mén)診費(fèi)為47.5元,其中藥費(fèi)為28.7元,占60.4%;次均住院費(fèi)為1004.6元,其中藥品費(fèi)為531.1元,占52.9%。這組數(shù)據(jù)表明,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了一系列控制藥品費(fèi)的措施(包括招標(biāo)采購(gòu)、基本藥物目錄、零差率等)后,藥品費(fèi)增加的勢(shì)頭還尚未遏止住。從2008年到2010年住院費(fèi)增加了203.8元,其中的62.4%都來(lái)自藥品費(fèi)的增長(zhǎng)。從總體上說(shuō),“看病貴”一定程度上源于“藥品貴”看來(lái)不無(wú)道理。
藥這么貴又那么難咽,可是為什么中國(guó)人每年都在大幅度地增加藥品消費(fèi)呢?對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的補(bǔ)償機(jī)制不健全、不恰當(dāng),恐怕是最重要的動(dòng)因。“以藥補(bǔ)醫(yī)”這一短視的補(bǔ)償政策,造成了醫(yī)改的長(zhǎng)期困境。但是,基本藥物制度、醫(yī)療保障制度(例如,各種醫(yī)?;饘?duì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的安排)不夠完善,也有直接聯(lián)系。因而,在改革補(bǔ)償機(jī)制時(shí),也要注意基本藥物制度和保障制度的完善。
成本-效果評(píng)價(jià)的缺失
藥物是分類(lèi)的,同一類(lèi)中還有不同的品牌。在總體上判斷藥物“貴”的同時(shí),還必須對(duì)類(lèi)別及品牌作出區(qū)分,看看到底是哪些貴。這時(shí),判斷所援引的方法,與“便宜無(wú)好貨”的理念是一致的。
眾所周知,在遴選基本藥物或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥物目錄時(shí),必須要考慮3個(gè)維度:療效,安全和經(jīng)濟(jì)性??上У氖?,迄今人們對(duì)經(jīng)濟(jì)維度的實(shí)際關(guān)注較少,即使關(guān)注經(jīng)濟(jì)維度,多半也只是觀察“貴不貴”,即市場(chǎng)上藥品的“單價(jià)高或不高”,而科學(xué)的評(píng)價(jià)是要用成本-效果分析,即依單位效果的成本來(lái)觀察貴還是不貴,或者說(shuō)看每一元錢(qián)所獲得的實(shí)際價(jià)值。若一種藥品可能價(jià)格很高,但療效非常好,獲得單位效果的成本反而較低,則視其為“更可取”。這里,其實(shí)反映了“便宜無(wú)好貨”的評(píng)判原則。
目前,在廣泛使用的藥品中,開(kāi)展了嚴(yán)格的成本-效果評(píng)價(jià)的品種鳳毛麟角。而發(fā)達(dá)國(guó)家上世紀(jì)90年代起就開(kāi)始要求藥品企業(yè)做成本-效果評(píng)價(jià),方法也日益成熟。若我們這一課不補(bǔ)上,則藥品的招標(biāo)、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù),只能停留在一般地談“藥品貴”,難于找到治“貴”的具體對(duì)象。當(dāng)然,還要視具體地區(qū)來(lái)分析,在什么環(huán)節(jié)上導(dǎo)致了藥品貴。流通過(guò)環(huán)節(jié)中的不規(guī)范行為以及對(duì)這些行為的管制不力,是大家公認(rèn)的造成“貴”的主要原因。
規(guī)制與激勵(lì)相結(jié)合
為了控制藥品費(fèi),需要把規(guī)制和激勵(lì)結(jié)合起來(lái)使用。目前使用的工具主要是規(guī)制,例如,限價(jià)、規(guī)定藥品的使用范圍、零差率等等,它們的共同特征是“限制”,即“不能”做什么。但還有一些工具,即激勵(lì),是鼓勵(lì)做什么,讓處方藥物的醫(yī)生,為了他們自身的利益能按照“我們”(全社會(huì)或醫(yī)保)期望的方向行動(dòng)。
例如,可以把限制用藥目錄、零差率的政策,調(diào)整為鼓勵(lì)盡可能處方(基本)藥物目錄中的藥品或經(jīng)證實(shí)的成本-效果好的藥品;可以規(guī)定:若處方這些藥物,醫(yī)院/醫(yī)生可以獲得15%的加成收入,而其他藥品實(shí)行零差率,或很低的加成收入(例如1%~3%,以彌補(bǔ)供給者的運(yùn)輸和存貯等成本)。因加成收入的激勵(lì),誘使醫(yī)生盡量使用基本藥物(成本-效果好的藥物)。這種支付激勵(lì)不同于目前采用的規(guī)制方式,值得一試。這種方式的另一個(gè)好處,是可以緩解實(shí)行零差率帶來(lái)的籌資困難,緩解用藥限制引起的服務(wù)能力下降的影響。
總之,“便宜無(wú)好貨”,不能簡(jiǎn)單地直接以?xún)r(jià)格高低來(lái)評(píng)判藥物,還要考察效果這一要素,以成本-效果為基礎(chǔ),找出治理藥貴之道。
發(fā)達(dá)國(guó)家上世紀(jì)90年代起就開(kāi)始要求藥企做成本-效果評(píng)價(jià),方法也日益成熟。若我們這一課不補(bǔ)上,則藥品的招標(biāo)、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù),只能停留在一般地談“藥品貴”,難于找到治“貴”的具體對(duì)象.
責(zé)任編輯:陳竹軒
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