雖然醫(yī)改是世界性難題，但除中國外，目前，沒有一個國家將醫(yī)改重點放在藥品上。在歐美國家，藥品費用占醫(yī)療費用的比重幾乎沒有超過20%的，除我國外亞洲國家沒有超過30%的，而我國的這個比重在45%左右。這與我們現(xiàn)行的相關(guān)藥品政策不無關(guān)系。筆者認為，治理公立醫(yī)院藥品費用居高不下和基層醫(yī)療機構(gòu)部分藥價虛低的有效辦法，不是通過簡單的“唯低價是取”的做法和零加價率管制所能夠解決的；恰恰相反，這些政策會在一定程度上導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機構(gòu)蔓延。治本之道在于盡快推進管辦分開，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進醫(yī)保付費改革。而從完善基本藥物采購、使用、報銷支付政策，以及改革藥價政策切入，簡單易行，建議如下：

改革基本藥物報銷政策  目前政策下，因基本醫(yī)療病種目錄缺位，造成基本藥物的確定沒有邊界，衛(wèi)生部確定307種基本藥物，全國多地反映不夠用，普遍大幅增補。在沒有界定邊界的前提下，進入基本藥物目錄的藥品是永遠不夠用的，而政府的財政資金是有限的。

建議農(nóng)民、居民、城鎮(zhèn)職工在看病就醫(yī)時，使用307種國家基本藥物，費用由醫(yī)保（“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）全額報銷，所需資金納入中央財政預(yù)算，直接補貼到“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；地方增補的基本藥物品種，也由醫(yī)保全額報銷，所需資金由地方財政負責，直接補貼給“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，財政補貼仍然采取“新農(nóng)合”做法，按參保人頭補貼。這樣，中央與地方政府權(quán)責明確，中央保證307種基本藥物，地方政府可以根據(jù)自身財力，有多少錢辦多少事，自行增補，地方將不會再在增補目錄問題上與中央有分歧意見，實現(xiàn)政府滿意；對農(nóng)民、居民而言，基本藥物實現(xiàn)高比例報銷后，自然亦會大大提高其滿意度；對醫(yī)院、醫(yī)生而言，政府針對醫(yī)療機構(gòu)的補償政策到位，自然會減少醫(yī)患矛盾。

改革基層醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用政策

做到寬使用、嚴報銷?，F(xiàn)實情況是因各種復(fù)雜的利益關(guān)系所致，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均埋怨基本藥物品種不能滿足用藥需求，因此推諉病人，導(dǎo)致大量病人流向上級醫(yī)療機構(gòu)，與中央提出的“保基本、強基層、建機制”目標完全相悖。

建議對基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品“放開使用、各自報銷”。即對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品使用不再限定在基本藥物目錄內(nèi)，根據(jù)使用時藥品所處的不同目錄類別，采用相應(yīng)的報銷支付政策。這樣患者能夠選擇的藥品會大大增加，因此患者愿意留在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；醫(yī)生則選擇使用的藥品增加，也不再會埋怨因品種不夠而推諉患者，使病人涌向大型醫(yī)院。

改革基本藥物的現(xiàn)行招標政策  由難以操作的評價單個藥品品種改為綜合評價藥品生產(chǎn)企業(yè)，對基本藥物品種實行全國統(tǒng)一制定最高零售價管控。

建議建立全國統(tǒng)一、科學(xué)、可量化且細化的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)綜合評價指標體系，賦予合理的藥品質(zhì)量權(quán)重，淘汰藥品質(zhì)量偏低的投標企業(yè)。在醫(yī)藥企業(yè)綜合評價結(jié)果的指導(dǎo)下，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床需要，在全部配備基本藥物品種的基礎(chǔ)上，自行確定臨床藥品采購，在全國統(tǒng)一管控的零售價格內(nèi)執(zhí)行相關(guān)銷售政策。

國家層面完善藥品最高零售價管理政策 由政府參考現(xiàn)有最高零售價、集中招標中標價、零售藥店的銷售價等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價（或者醫(yī)保報銷價）。

建議公立醫(yī)療機構(gòu)在其零售價不超過政府確定的最高零售限價內(nèi)，允許其自主確定藥品購銷價格，從而逐步降低藥價。在地方招標采購機制仍然存續(xù)的條件下，明確規(guī)定以中標價作為所屬地方各類醫(yī)療機構(gòu)最高零售限價，不得高于中標價銷售，但在中標價以內(nèi)可以自主確定藥品的購銷價格。

由政府根據(jù)藥品市場價格信息，對藥品的最高零售價進行動態(tài)調(diào)整，可兩年調(diào)整一次，  每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企通過向醫(yī)療機構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價格的動力，并增加通過市場機制發(fā)現(xiàn)藥品真實價格的難度。

（作者系中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長）

相關(guān)鏈接

調(diào)研顯示，在目前的相關(guān)政策環(huán)境下，醫(yī)藥市場的藥品價格出現(xiàn)了以下兩種極端現(xiàn)象：

一是藥價虛高。企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)療機構(gòu)、招標采購等部門相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，價格虛高的藥品主要銷售在縣級及以上的公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率制度后開始迅速向基層蔓延，造成對患者的過度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費用難以有效降低。根據(jù)調(diào)研，在二、三級醫(yī)院，銷售額最高的前30種藥品基本都是這種價格虛高的藥品，而且前30種藥品的銷售額能夠占到三甲醫(yī)院總藥品銷售額的一半以上，縣級醫(yī)院這個比重甚至超過60%。

二是藥價虛低，在“唯低價是取”的招標政策下中標價虛低，其他藥企無法與之進行價格競爭，這種藥品主要銷售在基層市場，消費對象為處于弱勢的底層百姓。相反，嚴格執(zhí)行國家價格、質(zhì)量標準等相關(guān)政策的藥企，生存狀況卻不容樂觀，發(fā)展舉步維艱。藥價管制政策在一定程度上使得價格競爭機制失靈，導(dǎo)致中國的醫(yī)藥工商業(yè)無法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。