前面筆者講到的回扣，是指醫(yī)生處方藥品拿取的回扣。在醫(yī)院工作人員收受的回扣中還有另外一種形式的回扣，那就是醫(yī)院擁有藥品采購(gòu)（決策）權(quán)的管理人員，如院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)或藥劑科主任收受的回扣。這種回扣產(chǎn)生的根源是公立醫(yī)院的“公立”性質(zhì)，這一性質(zhì)使得擁有藥品采購(gòu)（決策）權(quán)的人并不是藥品采購(gòu)款的實(shí)際支付者。在這種情況下，藥品采購(gòu)者就存在抬高采購(gòu)價(jià)同時(shí)收受回扣的激勵(lì)。事實(shí)上，政府部門(mén)和國(guó)有企事業(yè)單位都存在這個(gè)問(wèn)題。

    上個(gè)世紀(jì)八九十年代，國(guó)有企業(yè)的管理者和原材料（即機(jī)器設(shè)備、零部件）采購(gòu)人員收受回扣的現(xiàn)象也曾相當(dāng)普遍，當(dāng)國(guó)有企業(yè)在產(chǎn)品市場(chǎng)上擁有一定的壟斷地位，從而產(chǎn)品利潤(rùn)空間很大時(shí)，國(guó)企負(fù)責(zé)人及原材料（零部件）采購(gòu)者收受采購(gòu)回扣就相當(dāng)容易，而且不容易被發(fā)現(xiàn)。收受回扣會(huì)抬高原材料和零部件價(jià)格，從而降低企業(yè)利潤(rùn)，只要企業(yè)利潤(rùn)空間足夠大從而全廠(chǎng)職工的工資和獎(jiǎng)金不受影響，這種做法就既不太容易被發(fā)現(xiàn)，即使被發(fā)現(xiàn)也容易得到容忍。但是當(dāng)大量的民營(yíng)企業(yè)進(jìn)入該行業(yè)，導(dǎo)致產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、產(chǎn)品價(jià)格不斷下降、國(guó)企利潤(rùn)空間急劇縮小時(shí)，原材料、零部件采購(gòu)價(jià)上下幾個(gè)百分點(diǎn)差異影響的不再僅僅是企業(yè)利潤(rùn)空間的大小，而是企業(yè)到底是盈利還是虧損時(shí)，影響的是全廠(chǎng)員工能否拿到獎(jiǎng)金甚至是能否按時(shí)發(fā)放工資時(shí)，國(guó)企負(fù)責(zé)人及采購(gòu)人員的吃回扣行為就會(huì)很容易被發(fā)現(xiàn)，也不會(huì)被全廠(chǎng)職工所接受。在這種情況下，國(guó)企負(fù)責(zé)人和采購(gòu)人員的回扣行為就受到了很大的內(nèi)部制約。簡(jiǎn)言之，當(dāng)民營(yíng)企業(yè)大量進(jìn)入，產(chǎn)品市場(chǎng)出現(xiàn)激烈競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，國(guó)企的回扣現(xiàn)象就顯著減少了。要么是因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致利潤(rùn)空間大大縮小，已經(jīng)沒(méi)有了原材料零部件采購(gòu)的回扣空間，要么是相關(guān)人員繼續(xù)拿回扣，導(dǎo)致企業(yè)虧損最終倒閉，也就再也沒(méi)有了拿回扣的機(jī)會(huì)。

    國(guó)企的這段經(jīng)歷事實(shí)上也告訴了我們公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人及相關(guān)藥品采購(gòu)者收受回扣的根源。一個(gè)原因是公立性質(zhì)導(dǎo)致：回扣歸自己，由此抬高的采購(gòu)價(jià)由“單位”承擔(dān)。但是這只能是個(gè)必要條件，并非充分條件。如果沒(méi)有市場(chǎng)壟斷地位，利潤(rùn)空間很小，回扣空間就會(huì)很小。即使有收受回扣的動(dòng)機(jī)，也沒(méi)有收受回扣的空間。

    說(shuō)到這里，結(jié)論就自然出來(lái)了，藥品回扣，不管是負(fù)責(zé)采購(gòu)藥品的醫(yī)院負(fù)責(zé)人或藥劑科主任收受的部分，還是負(fù)責(zé)處方藥品的醫(yī)生收受的部分，能夠存在的根本原因是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)而藥品零售市場(chǎng)上的壟斷地位。如果沒(méi)有這一壟斷地位，公立醫(yī)院就沒(méi)有能力高價(jià)賣(mài)藥，藥品的批零差價(jià)空間就會(huì)非常小，比如說(shuō)小到不足15%，在這種情況下，相關(guān)人員即使有收受回扣的動(dòng)機(jī)，也沒(méi)有收受回扣的利潤(rùn)空間。

    換句話(huà)說(shuō)，只要醫(yī)院仍然擁有藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位，它就依然可以在這一邊向患者高價(jià)賣(mài)藥、在另一邊向藥廠(chǎng)索要回扣。只要壟斷賣(mài)方地位不改，患者就沒(méi)有選擇權(quán)更遑論討價(jià)還價(jià)的能力，只能接受高價(jià)。同樣，只要壟斷買(mǎi)方地位不變，醫(yī)院的處方?jīng)Q定藥企生死的局面就不會(huì)改變，藥企就必須努力配合醫(yī)院、滿(mǎn)足醫(yī)院的各種要求。

    知道了回扣產(chǎn)生的根源，也就知道了根除回扣的有效辦法。通過(guò)嚴(yán)刑峻法打擊商業(yè)賄賂的辦法消除回扣現(xiàn)象事倍功半。短期內(nèi)最有效同時(shí)成本也非常低廉的辦法是取消加價(jià)率管制。當(dāng)然，取消醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制也可以消除醫(yī)院（醫(yī)生）收受藥品回扣的激勵(lì)，但是由于取消加價(jià)率管制并不影響藥品零售價(jià)格和患者的看病負(fù)擔(dān)，并且會(huì)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)（尤其是大中型醫(yī)藥企業(yè)）的支持，因此不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)反響。而取消醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制則不同，該政策會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，極容易在短期內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)面社會(huì)反響。

    當(dāng)然，長(zhǎng)期措施也是根本的措施，是消除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的壟斷地位并走向醫(yī)藥分開(kāi)。